城市規模與居民健康

丁玉龍 秦尊文

摘要：提高居民健康水平，實現全民健康是新時代健康中國戰略的重要內容。利用CHIP2013的數據進行實證分析可以發現，城市規模擴大對居民健康具有促進作用。城市規模的擴張可以提高居民收入，增加城市的醫療資源，降低城市環境污染水平，進而促進居民健康。異質性分析發現，城市規模的擴大提高了本地居民健康水平，而對農民工健康沒有顯著影響。因此，應進一步促進人口自由流動和農民工市民化，著力發揮城市的規模效應，不斷提高全體居民的健康水平。

關鍵詞：城市規模;居民健康;農民工;CHIP

基金項目：湖北省社會科學基金重點項目“‘五個湖北建設與國家相關戰略對接研究”（項目編號：ZD2016WT003）;中南財經政法大學博士研究生科研創新項目“母親家庭地位對兒童健康的影響及機理研究”（項目編號：201811205）

中圖分類號：C912.81;C913? ?文獻標識碼：A? ? 文章編號：1003-854X（2020）03-0138-07

一、選題緣由

健康是人力資本的重要組成部分，是國家經濟增長與可持續發展的動力源泉。從國際通行的三個健康衡量指標——人均預期壽命、孕產婦死亡率和嬰幼兒死亡率來看，新中國成立以來，我國居民健康水平大幅提升。1949年我國人均預期壽命為35歲，2017年提高至76.70歲;1949年孕產婦死亡率為1500/10萬，嬰幼兒死亡率為200‰，2017年分別降為19.6/10萬和6.8‰。然而近年來，我國居民健康出現了新的問題，高血壓、糖尿病和腦卒中等慢性病增加，并且慢性病患者呈年輕化趨勢。據統計，2013年我國居民慢性病患病率為245.2‰，十年間增長了一倍，慢性病死亡人數占總死亡人數的比例高達85%。① 可見，現階段我國居民健康狀況仍不容樂觀，需要給予高度關注。

城鎮化是社會經濟發展的必然要求和重要趨勢。21世紀以來，我國城鎮化快速發展，城市規模逐漸擴大，2000年城鎮化率和城鎮常住人口分別為36.22%、4.59億人，到2017年這兩項指標分別達到58.52%、8.13億人。人口的集聚，城市規模的擴張，往往會產生規模效應②，有助于城市醫療衛生基礎設施的建設以及居民收入水平的提高，從而促進居民健康。但是當城市規模過大，城市基礎設施建設和資源供給未能跟上人口增加的速度時，又會產生擁擠效應③，從而對居民健康造成威脅。

提高居民健康水平，實現全民健康是新時代健康中國戰略的重要內容。在城鎮化進程不斷加快的背景下，城市規模的擴張對居民健康到底產生了怎樣的影響？其影響機理又是什么？這是本文研究的主要內容。本研究對于正確認識城市規模與居民健康的關系，制定科學有效的城市發展政策，提高居民健康水平具有重要的現實意義。

二、文獻綜述

（一）城市規模的擴張效應與居民健康的影響因素

現有文獻對城市規模、居民健康兩大主題分別作了諸多研究，為本文研究提供了基礎。在城市規模研究方面，已有研究主要圍繞城市的規模效應與擁擠效應展開。城市規模的初始擴張會產生規模效應，促進專業化分工和就業，提高勞動生產率，從而推動城市經濟的發展。當城市規模擴張至一定程度后，擁擠效應逐漸顯現，主要包括交通擁擠、環境污染和傳染病增加。

在居民健康的影響因素方面，既有文獻主要從以下三個方面進行了研究：一是個體因素。除了個體的性別、年齡等基本特征之外，教育和收入是影響居民健康的兩大因素。教育對居民健康具有顯著的促進作用④，收入的增加有助于改善居民生活，提高居民的健康水平⑤。二是家庭因素。家庭氛圍與家庭衛生環境對居民健康產生了重要影響。構建和諧的家庭氛圍，增強家庭的人際信任有利于促進居民健康⑥，改善家庭衛生環境也有助于提高居民健康水平⑦。三是社會因素。社會經濟地位是個體的收入、職業、教育、財富和居住地區等狀況的綜合體現，對居民健康具有正向影響，居民社會經濟地位越高則越健康⑧。地區的醫療資源和政府的醫療衛生支出與居民健康存在正向關系，地區的醫療資源越豐富，政府的醫療衛生支出越高，則居民越健康⑨。

（二）城市規模對居民健康的影響

城市規模擴張可能有利于居民健康。主要體現在兩個方面：其一，大量研究發現，城市規模的擴張有利于提高居民收入水平⑩，改善居民的物質生活條件，進而促進居民健康。其二，現有研究發現，城市規模越大，則等級醫院數量越多，醫療資源越豐富{11}。當城市規模達到較高水平時，一些高層次的醫療機構才可能建立，因為此時居民的消費需求才可以支持高層次醫療機構的運轉{12}。因此，城市規模的擴張有利于居民接觸到更豐富與優質的醫療資源{13}，從而可能會使居民更加健康。城市規模擴張也可能對居民健康不利。比如有研究認為，城市規模擴張提高了傳染病的傳播幾率{14}，同時使城市中二氧化硫和二氧化氮含量增加{15}，加劇了城市環境污染{16}，因而有損于居民健康。

可見，已有文獻主要從個體、家庭和社會因素中的某一方面研究居民健康，而缺乏以城市規模為視角的研究;已有文獻僅闡釋了城市的規模效應和擁擠效應，但并未進一步研究這兩種效應是否以及如何影響居民健康。從理論分析可知，城市規模對居民健康的影響可能具有兩面性，具體的綜合影響有待于進一步實證檢驗。

三、數據、模型與變量

（一）數據來源

本文數據來源于2013年中國居民收入調查項目（CHIP2013）以及2014年《中國城市統計年鑒》。CHIP2013覆蓋了從15個省份抽選出的18948個住戶樣本和64777個個體樣本，其中包括7175戶城鎮住戶樣本、11013戶農村住戶樣本和760戶外來務工住戶樣本。根據研究需要，本文按照如下原則對樣本進行篩選：一是鑒于城市中的縣級市、市轄縣以及市轄區居民在生活和工作環境方面可能存在較大的差異，本文僅選取地級及以上城市的市轄區樣本，不包括市轄縣和縣級市樣本。二是由于外來務工人員和本地城鎮居民分別來自兩類樣本，并且兩類樣本中受訪者所在城市市轄區并不完全相同，本文僅選取這兩類樣本中共有的城市市轄區樣本。三是剔除了明顯不符合實際的異常值樣本，比如受訪者醫療保險參與、自評健康為負數等樣本。最終整理得到來自14個省份50個城市的本地居民和外來務工人員樣本共10818個，其中城市本地居民樣本9696個，外來務工人員樣本1122個。

（二）模型設定與變量選取

1. 模型的設定

由于被解釋變量“自評健康”是一組排序數據（ordered data），是離散變量，不宜使用OLS法進行回歸，而有序Probit模型是適合處理有序離散變量的模型，因此本文選擇有序Probit模型進行回歸。具體模型設定如下：

Prob（Healthij）=Φ（α0+αCZi+βPersonij+γCityi+Uij）

其中，Health、CZ分別表示居民健康與城市規模，i和j表示居住在城市i的個人j，Person和City分別表示居民個體特征變量和城市特征變量，Uij表示隨機擾動項。

2. 變量的選取

（1）城市規模。城市規模的衡量指標主要有城市市轄區年末總人口、城市年末總人口、城市年末就業人口、城市市轄區非農業人口總量等。參照孫三百等（2014）的研究{17}，本文使用城市市轄區年末總人口表示城市規模，而在穩健性檢驗中使用城市年末總人口予以替換。

（2）居民健康。居民健康的衡量指標有很多，如自評健康、他評健康、每周患病率、居民平均就診次數以及BMI等。自評健康反映了個體對自身健康狀況的認知，是一個良好且被普遍使用的健康衡量指標。本文參照Currie和Stabile（2003）、趙忠（2006）、劉國恩等（2017）的研究{18}，選擇自評健康作為居民健康的衡量指標。根據問卷中受訪者的自評健康狀況進行賦值，“非常不好”賦值為1，“不好”賦值為2，“一般”賦值為3，“好”賦值為4，“非常好”賦值為5，各自所占比例依次為0.62%、3.94%、23.67%、43.92%和27.84%。受訪者自評健康的均值為3.944，接近于“好”。

（3）其他控制變量。參照陸銘等（2012）的研究{19}，本文引入居民個體特征和城市特征兩類控制變量。再結合吉黎（2013）、李浩和袁曉玲（2018）的研究{20}，在居民個體特征變量中引入性別、年齡、婚姻狀況、民族、兄弟姐妹數和醫療保險參與。借鑒朱明寶和楊云彥（2016）的研究{21}，在城市特征變量中引入人口密度、公共財政支出、固定資產投資、建成區綠化覆蓋率和工業二氧化硫排放量。主要變量的描述性統計見表1。

四、城市規模與居民健康：實證分析

（一）基本回歸結果

表2 第（1）列為城市規模對居民健康影響的有序Probit回歸結果。為了對解釋變量的估計系數進行解釋，本文已將估計系數轉化成平均邊際效應。結果顯示城市規模對居民健康具有顯著的正向影響，平均來說，城市規模每擴大1%，居民健康表2? 城市規模對居民健康的影響的概率將提升0.0261個百分點。在居民的個體特征變量中，女性、未婚居民健康的概率比男性、已婚居民分別高出0.145和0.455個百分點。從城市特征變量來看，城市固定資產投資對居民健康具有顯著的正向影響，固定資產投資每增加1%，居民健康的概率上升0.0452個百分點;城市建成區綠化覆蓋率顯著促進了居民健康，建成區綠化覆蓋率每增加1%，居民健康的概率上升0.0609個百分點;而城市工業二氧化硫排放量對居民健康具有顯著的負向影響，工業二氧化硫排放量每增加1%，居民健康的概率下降0.0383個百分點。

表2第（1）列中直接使用有序Probit模型進行回歸，估計結果可能是有偏誤的，因為可能存在內生性問題。內生性產生的原因主要有以下兩點：一是可能遺漏了一些與個體或城市特征相關的控制變量;二是城市規模與居民健康可能互為因果關系。因此，本文試圖利用工具變量法來解決內生性問題。已有研究表明，從長期來看，中國城市規模的變化呈近似平行增長態勢{22}。因此，早期的城市規模與2013年城市規模具有相關性，然而與2013年居民健康不存在相關關系。按照這樣的邏輯判斷，本文選擇2005年末城市市轄區人口數量作為2013年城市規模的工具變量。工具變量的顯著性檢驗中Sheas Partial R2高達0.757，F統計量為10642.6，P值等于0.0000。此外，沃爾德檢驗顯示最小特征值統計量為33520.2，遠大于10%顯著性水平下對應的16.38。因而，我們有理由認為所選擇的工具變量是有效的，不存在弱工具變量的情況。表2第（2）列為工具變量Probit的估計結果。結果顯示城市規模對居民健康依然具有顯著的正向影響，城市規模每擴大1%，居民健康的概率提升0.163個百分點。并且與第（1）列相比，主要控制變量回歸系數的符號與顯著性水平并未發生明顯變化。

（二）穩健性檢驗

本文使用四種方法對原始回歸結果進行穩健性檢驗。一是變換模型，使用擾動項服從邏輯分布（logistic distribution）的有序Logit模型進行回歸分析。結果見表3第（1）列，表明城市規模在1%的顯著性水平下促進了居民健康，基本結論并未發生改變。二是更換城市規模的衡量指標。城市年末總人口數量是城市規模的衡量指標之一，本文此處使用該指標表示城市規模。表3 第（2）列為回歸結果，顯示城市規模對居民健康具有顯著的正向影響，城市規模的擴大提高了居民健康的概率。三是將居民自評健康由五分變量合并為三分變量。由于自評健康中“非常不好”和“不好”均表示居民健康狀況較差，因此將其合并為一類，自評健康中“好”和“非常好”均表示居民健康狀況較好，因此將二者合并為一類，自評健康中“一般”單獨為一類，居民健康由原來的五分變量最終合并為三分變量。表3 第（3）列為回歸結果，表明城市規模顯著促進了居民健康，城市規模越大，居民健康的概率越高。四是剔除重慶市樣本。鑒于重慶市的一些市轄區由遠離主城區的縣市改制而成，本文嘗試剔除重慶市樣本，以進一步檢驗回歸結果的穩健性。回歸結果見表3第（4）列，顯示城市規模對居民健康依然具有顯著的正向影響，城市規模在5%的顯著性水平下促進了居民健康。由上可見，四種方法均已證實原始回歸結果是穩健的。

五、機理與異質性分析

（一）城市規模對居民健康的影響機理分析

本文將進一步探究城市規模對居民收入、城市醫療資源供給以及城市環境污染的影響，以明晰城市規模對居民健康的影響機理。

1. 城市規模與居民收入

本文將樣本進一步刪減，選取16—59歲的勞動力群體樣本，實證分析城市規模對居民收入的影響。表4為回歸結果，顯示城市規模對居民收入具有顯著的正向影響，城市規模越大，居民收入水平越高。這與高虹（2014）和謝衛衛、曾小溪（2018）研究的結論一致{23}。收入的增加有助于提高居民的生活水平，進而促進居民的健康。

2. 城市規模與城市醫療資源供給

城市醫療資源供給主要體現在城市的醫院、衛生院數及其床位數方面。城市規模與醫療資源供給可能具有一定的相關性，本文通過回歸分析予以驗證。表5為回歸結果，表明城市規模對城市的醫院、衛生院數及其床位數均具有顯著的正向影響，城市規模越大，城市的醫院、衛生院數及其床位數也越多。城市的醫療資源越豐富，就越能夠為居民提供更好的就醫環境與更便利的就醫條件，因而有利于居民健康。

3. 城市規模與環境污染

關于城市規模對環境污染的具體影響，學界并未達成共識。本文利用城市人均工業廢水排放量、人均工業二氧化硫排放量以及人均工業煙（粉）塵排放量作為城市環境污染的衡量指標，以探究城市規模對環境污染的影響。表6為估計結果，表明城市規模對人均工業廢水排放量、人均工業二氧化硫排放量以及人均工業煙（粉）塵排放量均具有顯著 的負向影響，城市規模越大，這三種污染物的人均排放量越少，即城市規模的擴張有助于減少環境污染。可能的原因是，污染減排具有規模效應{24}，并且大城市企業的生產與污染處理技術與效率更高，居民的環保意識也更強，因而更有利于降低城市的環境污染水平，改善居民的健康狀況。

（二）異質性分析

本文樣本中的城市居民包括本地居民與農民工，顯然這兩大群體在諸多方面（如戶籍、教育、就業等）具有較強的異質性，因此有必要予以分別討論，以探究城市規模對不同群體健康的影響。表7是城市規模對本地居民和農民工健康影響的回歸結果，表明城市規模對本地居民的健康具有顯著的正向影響，城市規模的擴大促進了本地居民的健康，這與采取總樣本進行實證分析所得到的基本結論一致。然而城市規模對農民工健康的影響并不顯著，這表明城市規模對居民健康的影響機制對于農民工群體是失靈的。可能的原因是，在大城市，農民工是弱勢群體，他們的收入主要用于維持家庭生計，收入的增加可能并沒有改善他們的健康狀況。并且，由于城鄉二元分割，農民工對城鎮職工醫療保險參保率低，絕大多數依然在戶籍所在地參加醫療保險，在大城市就醫時醫療保險的報銷比例低且手續繁雜，這不利于他們對大城市醫療資源的充分利用以及自身健康狀況的改善。

六、主要結論及其政策含義

（一）主要結論

本文的實證分析結果表明，城市規模的擴張促進了居民健康。城市規模影響居民健康的機理是，城市規模的擴張可以提高居民收入，增加城市的醫療資源，降低城市的環境污染水平，進而促進居民健康。異質性分析發現，城市規模的擴張有助于提高本地居民的健康水平，而對農民工的健康沒有顯著影響。

（二）政策含義

本文的研究結論具有兩個方面的政策含義：一是應破除人口流動的制度障礙，促進人口的自由流動。近年來，一些大城市由于出現了“大城市病”而限制人口規模的擴張，這并非解決問題的根本之策。這種做法阻礙了人口的自由流動，違背了人口遷移的市場經濟規律，同時也不利于城市規模效應的發揮，有損于居民健康福利的增進。政府應該提升城市的管理水平以及對外來人口的接納能力，消除人口流動的制度障礙，并且為人口的自由流動創造良好的制度條件。二是應進一步推進農業轉移人口市民化，提高農民工社會融合水平。農民工為城市的建設與發展作出了巨大的貢獻，理應享受到城市規模效應帶來的健康福利。然而，城鄉二元分割影響了農民工對大城市醫療資源的充分利用，導致他們在大城市享受到的醫療衛生公共服務與健康福利受限。因此，應進一步放松戶籍管制，破除城鄉二元結構，促進農民工與城市社會融合，實現基本公共服務均等化，發揮城市的規模效應，提高農民工的健康水平。

注釋：

① 《中國自我保健藍皮書（2015—2016）》，2016年。

② A. Marshall， Principles of Economics， London：

Macmillan Press， 1890.

③ E. S. Mills， An Aggregate Model of Resource Allocation in a Metropolitan Area， American Economic Review， 1967， 57（2）， pp.197-210; J. V. Henderson， The Sizes and Types of Cities， American Economic Review，

1974， 64（4）， pp.640-656.

④ 胡安寧：《教育能否讓我們更健康——基于2010年中國綜合社會調查的城鄉比較分析》，《中國社會科學》2014年第5期。

⑤ V. Lorant， D. Deliège and W. Eaton， Socioeconomic Inequalities in Depression： A Meta-Analysis， American Journal of Epidemiology， 2003， 157（2）， pp.98-112;于曉薇、胡宏偉、吳振華、石靜：《我國城市居民健康狀況及影響因素研究》，《中國人口·資源與環境》2010年第2期。

⑥ 熊彥：《家庭社會經濟特征對城鎮居民個人健康的影響研究》，《調研世界》2018年第3期。

⑦ 趙連閣、鄧新杰、王學淵：《社會經濟地位、環境衛生設施與農村居民健康》，《農業經濟問題》2018年第7期。

⑧ 徐淑一、王寧寧：《經濟地位、主觀社會地位與居民自感健康》，《統計研究》2015年第3期。

⑨ 黃君潔：《公共支出與我國居民健康關系的實證研究》，《生產力研究》2007年第18期;董倩：《政府衛生支出對居民健康水平的影響》，《當代經濟》2014年第8期。

⑩{23} 高虹：《城市人口規模與勞動力收入》，《世界經濟》2014年第10期;謝衛衛、曾小溪：《城市人口規模對勞動力工資水平的影響——基于中國家庭收入項目調查數據的分析》，《城市問題》2018年第1期。

{11} R. Lopez and H. P. Hynes， Sprawl in the 1990s： Measurement， Distribution， and Trends， Urban Affairs Review， 2003， 38（3）， pp.325-355;羅春花：《基于等級醫院數量的我國地區醫療資源分布研究》，《價值工程》2018年第26期。

{12}{17} 孫三百、黃薇、洪俊杰、王春華：《城市規模、幸福感與移民空間優化》，《經濟研究》2014年第1期。

{13} 秦立建、王震、蔣中一：《農民工的遷移與健康——基于遷移地點的Panel證據》，《世界經濟文匯》2014年第6期。

{14} S. Graham， Cities in the Real-Time Age： The

Paradigm Challenge of Telecommunicatons to the Conception and Planning of Urban Space， Environment and Planning A， 1997， 29（1）， pp.105-127.

{15} Irving Hoch， Income and City Size， Urban Studies， 1972， 9（3）， pp.299-328.

{16} 王家庭、高珊珊：《城市規模對城市環境的影響：基于我國119個城市EKC曲線的實證研究》，《學習與實踐》2011年第12期。

{18} J. Currie， M. Stabile， Socioeconomic Status and Ch-ild Health： Why Is the Relationship Stronger for Older Ch-ildren？， American Economic Review， 2003， 93（5）， pp.1813-1823;趙忠：《我國農村人口的健康狀況及影響因素》，《管理世界》2006年第3期;劉國恩、李星宇、石菊：《退休對我國居民健康的影響——基于CFPS2010數據的研究》，《衛生經濟研究》2017年第7期。

{19} 陸銘、高虹、佐藤宏：《城市規模與包容性就業》，《中國社會科學》2012年第10期。

{20} 吉黎：《城市化有利于健康嗎？——基于個體微觀遷移數據的實證研究》，《世界經濟文匯》2013年第3期;李浩、袁曉玲：《城鎮化進程中的生態環境與居民健康問題初探——基于中國家庭追蹤調查CFPS2014經驗證據》，《經濟問題》2018年第1期。

{21} 朱明寶、楊云彥：《城市規模與農民工的城市融入——基于全國248個地級及以上城市的經驗研究》，《經濟學動態》2016年第4期。

{22} 江曼琦、王振坡、王麗艷：《中國城市規模分布演進的實證研究及對城市發展方針的反思》，《上海經濟研究》2006年第6期。

{24} 秦尊文：《論城市規模政策與城市規模效益》，《經濟問題》2003年第10期。

作者簡介：丁玉龍，中南財經政法大學公共管理學院博士研究生，湖北武漢，430073。秦尊文，中南財經政法大學公共管理學院教授、博士生導師，湖北武漢，430073;湖北省社會科學院研究員，湖北武漢，430077。

（責任編輯? 劉龍伏）