公立醫院內部控制優化研究

隋強

摘 要：新時代背景下，越來越多的民營醫院進入衛生醫療行業，這對我國公立醫院的經營管理提出了一定的挑戰。面對越來越激烈的競爭，公立醫院必須加強內部控制制度的優化，及時地根據市場競爭的條件調整內部控制制度，確保內部控制制度有效發揮作用，以提升公立醫院的競爭力。介紹我國公立醫院內部控制的現狀和問題，并針對存在的問題提出優化醫院內部控制制度的路徑。

關鍵詞：公立醫院;內部控制;優化

中圖分類號：R197.3? ? ? ? 文獻標志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2020）09-0118-02

引言

長期以來，醫療體制改革都是一項事關改革發展穩定安全大局的民生工程。自2009年提出深化醫療改革以來，我國公立醫院在衛生事業發展的導向上發生了根本性轉變，公立醫院緊跟新時代的步伐，指出打造醫療“命運共同體”，成就醫院“大智慧”，逐步將啃下深水區“硬骨頭”作為醫院內部優化的重要任務。2017年十九大報告中明確指出了我國深化醫藥衛生體制改革的新路徑，倡議全面建立中國特色基本醫療衛生制度、醫療保障制度和優質高效的醫療衛生服務體系，以及健全現代醫院管理制度等。管理制度的改革是對我國公立醫院內部控制優化提出的新要求，也是我國整體醫療衛生事業未來發展的方向。新時代，我國社會主要矛盾已經轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾。對公立醫院內部控制進行優化是為了更好地滿足人民的美好生活需要，以公立醫院不斷提高服務質量和效率為牽頭更好地帶動我國整體醫療衛生事業的良性發展?；谝陨嫌^點，研究新時代背景下公立醫院內部控制優化問題是十分必要的。

一、公立醫院內部控制現狀

公立醫院作為一種重視公益性，強調以患者為中心的事業單位，其內部控制體系是以財務管理為基礎，結合相關政策法規，對醫院的日常經營、服務活動提供指導依據、規范管理及監督的體系。公立醫院內部控制制度的實施，不僅有利于公立醫院本身的自我管理和提高，又能促進公立醫院實現長久的可持續發展，降低公立醫院經營成本，最終引導公立醫院向著更好的方向發展。

公立醫院內部控制的目的主要是建立一套有效的改善措施已完成內部控制的目標;內部控制優化的目的是提高公立醫院財務工作人員的整體專業水平、完善醫院管理制度、確保各項制度執行和落實到位，最主要的是解決醫院內部控制流于表面、存在于形式，與內部控制目標的實現差距比較大，特別是近幾年仍然存在的公立醫院服務質量、工作效率比較低的問題。隨著新醫療改革的深入，公立醫院內部控制工作的完善越來越受到重視，不斷優化內部控制也在逐步受到重視。公立醫院內部控制建設的不斷完善，促進著醫院內部其他管理工作效率的提高，因此加強對公立醫院的內部控制建設，不僅是新醫改的要求，同時也能夠促進醫院的發展。但是，目前國內大多數公立醫院在結合自身業務做好內部控制工作方面存在問題，尤其是內部控制制度與本醫院的適應性、可行性比配不強。

二、公立醫院內部控制存在的問題

1.內部職責劃分不清，執行效率低下。醫院是個多專業、多部門并存的整體。我國公立醫院在內部控制管理的過程中，因為不同專業、不同部門的訴求目標不同，難免會出現目標沖突和自我保護的現象。醫院內部管理中責任分工不清、職責劃分不明時各專業、各部門間會形成溝通和管理壁壘，降低了醫院各方面工作的執行效率，增加了醫院內部的管理成本。第一，部分公立醫院內部科室、部門設置不科學，科室、部門之間的職責權限不清晰，責任承擔不明確，導致同一工作多部門參與，但出現問題時彼此之間相互推脫，不僅增加了公立醫院管理的成本，同時也降低了醫院整體的工作效率。第二，部分公立醫院在管理工作中因缺乏明確的內部控制管理規章制度，多數采用開會的形式，各相關負責人通過口頭表述的方式傳達管理意見，局限了相關政策法規對公立醫院內部制度建設的作用，從而降低了公立醫院工作執行效率。

2.內控管理意識淡薄，管理模式粗放。目前部分公立醫院內部控制管理意識淡薄，部分基層人員認為管理只是管理層的工作，與基層工作的執行無關;部分工作人員認為醫院內部控制管理主要是做好財務審計工作，其他部門則不涉及這部分工作。部分公立醫院的運營觀點仍未轉變，傳統的粗放型、經驗型管理已經不再適合新時代我國現代化醫療衛生事業的管理。因此，公立醫院內部控制管理工作的開展，首先要解決的就是部分工作人員對優化醫院內部控制的重要性的不重視。新醫改后，我國很多公立醫院都完成了內部控制制度建設，但是在實際的應用中并沒有充分地體現內部管控制度的作用。我國公立醫院存在著醫學界專家做醫院領導層管理工作的現象，他們對相應的醫學知識十分熟悉，但是管理理念、管理方式方面的專業知識是比較匱乏的，使得公立醫院內部控制管理體系的建設得不到重視，主動優化內部控制管理制度的意識比較淡薄。

3.內部審計建設缺乏，監督力度較小。任何一個單位的審計工作都是重要的一項監督工作，公立醫院中的審計工作更是實現醫院內部有效控制的重要保證。公立醫院內部設置審計部門主要是對醫院開展的各項活動進行約束和監督。但是從當前我國公立醫院內部審計的情況看，大多數公立醫院的審計機構設置、專業人才配備、審計工作的獨立性、嚴謹性、權威性都存在著不同程度的缺失，沒有有效地發揮出醫院審計部門的作用。內部審計人員對審計準則和原則不夠重視，審計職責和權限落實不到位，審計報告存在不夠客觀、不夠真實等問題，進一步導致公立醫院內部審計監督不善，工作效率降低。

4.內部風險評估不足，經營風險較大。公立醫院涉及日常經濟事務較多且復雜煩瑣，存在的風險因素必然也比較多，主要有采購風險、合同風險、醫療技術風險、管理風險、經濟風險等。有些醫院由于對風險評估的不重視，醫院內部不設置風險評估管控部門。有些醫院雖然設置了風險評估管控部門，但是形式大于內容，缺少專業的風險評估人才、科學的風險評估辦法，風險評估管控并沒有發揮出事前預防、事中控制、事后完善的作用。事前風險評估不到位，不能有效地避免風險的發生;事中風險控制不足，不能有效地控制風險的影響范圍;事后風險處理不完善，不能有效地總結經驗，避免相同的風險問題再次發生。有學者統計，1996—2016年間國內發生了丙肝感染暴發事件17起，其中關鍵點之一就是一次性耗材的復用導致感染的爆發。這么多事件的發生表明沒有及時地進行風險評估，會增加醫院的經營成本，擴大醫院經營風險，同時也反映出醫院業務操作、醫療質量、管理水平等方面存在的問題。

三、公立醫院內部控制優化路徑

1.明確職責，提高效率。公立醫院內部控制制度作用的發揮一定程度上取決于管理層的重視程度和全體工作人員對內部控制的認識。公立醫院內部主管部門應加強以下工作：一是加強管理層醫學專家對醫院內部控制制度建設的重視，強化內部控制的應用，從根源上推動醫院內部控制制度的落實，不斷將內部控制制度推往更深處、更遠處。二是加強公立醫院的財務、審計人員專業素質的提高，定期對其進行專業知識培訓，使監督檢查成為公立醫院內部控制的常態，大大提高醫院內部控制的質量。三是加強基層工作人員對醫院內部控制制度的認識，通過宣傳講解醫院內部控制制度等方式，讓其在思想上重視建設醫院內部控制的重要性及內涵。最終形成從上到下、從管理層到基層工作人員同心同力，共同提高醫院內部控制質量的良好氛圍，有效提高全院的工作效率，降低管理工作成本，避免可以防范的差錯。

2.完善制度，經濟管理。依據財政部《行政事業單位內控建設規范》要求，公立醫院要從決策、執行、監督等方面建設內控制度，形成明確的責任分工和制衡機制。公立醫院內部控制制度的建設是涉及面廣、覆蓋面大的復雜項目，因此，內部控制制度建設的出發點要圍繞醫院的中心業務開展。建立預算、收支、資金、采購、信息等控制體系，不斷完善內部控制制度體系的建設，確保各部門工作有條不紊地進行。由于涉及面廣、項目復雜，所以公立醫院必須在各控制體系建設中明確不同部門不同職責，劃分職責界限，防止出現職責交叉，控制制度流于形式，最終形成各部門各盡其責、相互制約，共同履行醫院內部控制制度的良性運作機制。

3.健全審計，加強監督。首先，公立醫院要成立獨立的審計部門，配備專業的審計人才，明確審計職責，確保內部審計工作的獨立性、權威性。其次，定期在醫院內部開展內審，對醫院的財務收支、基礎建設、資產管理、醫療技術等日常業務和經濟職責、經營效益的專項業務進行審計，有效地防范財務紕漏，并出具嚴謹的審計報告。最后，定期對審計工作人員進行培訓，提升專業素質和水平，堅定審計立場，充分發揮審計工作的監督職能。營造內部審計不可缺、外部監督不可少的氛圍，確保內部控制制度從管理理念到管理制度建設到制度落實逐步實施，進一步提高公立醫院經營質量和效率。

4.規避風險，平穩經營。按照財政部《行政事業單位內控建設規范（試行）》第2章風險評估和控制方法中的第8條，單位應當建立經濟活動風險定期評估機制，對經濟活動存在的風險進行全面、系統和客觀評估;第9條，單位開展經濟活動風險評估應當成立風險評估工作小組，單位領導擔任組長。公立醫院要嚴格按照《規范》區分不同科室、不同部門的業務范圍，梳理各科室、各部門風險管控現狀，分析原因，找準措施，落到實處，及時解決風險。

另外，公立醫院內部控制中應結合實際，制定風險評估管理制度，建立獨立的風險評估部門，做好事前防范、事中控制、事后完善，確保醫院平穩運營。

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[責任編輯 劉兆峰]