體外沖擊波碎石術后并發癥的防范探究

贠子峰，白大春，馬小榮，楊言春

（蘭州市第二人民醫院泌尿外科，甘肅 蘭州 730030）

體外沖擊波碎石術（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）是利用體外產生的高能沖擊波聚焦沖擊粉碎體內的結石，比如泌尿系統結石，使之隨尿液排泄出體外。該技術是一種無創療法，相對于藥物和開放手術療法，其更安全、更高效，并發癥少且較為輕微。因此自上世紀80 年代誕生就一直應用至今，成為治療泌尿系統結石的主要方法之一，其療效已得到業界認可[1]。但是臨床上也可能由于把握不好適應禁忌，使用過程中頻次和時間間隔不當，導致患者出現皮膚損傷、血尿、發熱等并發癥[2]，引起了人們的廣泛關注。本文選取2016年1 月～2019 年1 月在蘭州市第二人民醫院泌尿外科使用ESWL 治療的患者578 例，對其病歷資料做回顧性分析，總結近年來行ESWL 術后并發癥的發病情況、產生原因以及所采取的防治措施，獲得了較好的具有臨床參考價值的結果，現將探究過程匯報如下。

1 資料與方法

1.1 病歷資料

選取的578 例患者中男426 例、女152 例，年齡16～82 歲，平均（44.23±12.57）歲。術前均接受X線、B 超、KUB 等影像學診斷檢查，以及肝、腎功能，血、尿常規化驗，出凝血時長檢查，均被確診為泌尿系統結石。其中腎、輸尿管等上部位結石327 例，尿路、膀胱等下部位結石251 例;多發性121 例，單發性457 例。結石直徑在0.4cm×0.6cm～2.5cm×2.0cm之間。術后患者有不同程度的腰、腎絞疼，血尿、惡心嘔吐石街等輕微并發癥發生，有些短時間內自行消失，有些經康復治療后痊愈。

1.2 入選與排除標準

入選標準經B 超或者腹部X 線平片檢查，確診為尿路結石癥[3]，且術后伴有并發癥。排除標準:合并腎功能不全、心肺功能異常或凝血功能異常患者;高血壓、糖尿病患者;智力低下、妊娠期女性及精神異常患者[4]。先天泌尿系統畸形患者;佩戴心臟起搏器者，以及其他禁忌癥患者。

1.3 方法

578 例患者均使用惠康牌HK-ESWL-109 型磁性體外沖擊波碎石機治療，設置電壓3～9Kv，根據患者病情由低到高逐漸增加，但不能高于12Kv。B 超或X 線等影像定位，視結石具體位置而選擇。頻率設置50Hz，一次沖擊次數1800～2500 次。術前做好心理疏導并于12h 前口服甘露醇進行清腸處理。上部位結石患者采用仰臥位，中下部位結石患者采用俯臥位。術后服用吲哚美辛片等抗炎預防，坦索羅辛膠囊等促使體內碎石排泄。注意觀察患者各項體征指標，加強術后護理，3 天后進行影像學復查。

1.4 結果

3 天后做影像學復查，578 例患者中，1～2 次沖擊排凈結石475 例（82.15%），3 次沖擊排凈結石95例（16.44%），結石殘存8 例（1.38%），排石總有效率98.62%。術后患者會有輕重不同的不良反應，比如血尿、腎絞痛、惡心嘔吐、尿路感染、碎石堆積等（詳見表1），絕大多數比較輕微，1～2d 可自行消失或經相應處理后1 周內康復。

表1 體外沖擊波碎石術治療引發的并發癥情況統計[n（%）]

2 討論

2.1 原因分析

隨著體外沖擊波碎石技術的不斷發展與成熟，如今臨床上該治療方法已基本取代了傳統的開放性切開取石手術，大大降低了手術風險和患者的經濟負擔，成為泌尿系統結石疾病治療的第一選擇。至于ESWL 會引發相關并發癥，是沖擊波本身能量和沖擊次數不當造成的損傷所致。因此，采用ESWL一定要把握好適應癥和禁忌癥，同時應嚴格按照操作規程進行，控制好電壓、頻次和沖擊次數，這樣可以有效降低并發癥的產生幾率。高血壓、糖尿病是重要的臨床危險因素，高能量、多次數是致病的主要技術參數[5]。一般來說，ESWL 碎石效果與組織損傷程度都跟脈沖束的能量呈正相關，各種類型的體外碎石機對靶位組織的損傷程度都與沖擊次數成正比。

2.2 常見并發癥及防治

2.2.1 血尿

行ESWL 后有些患者會出現肉眼血尿，本文所選的578 例患者資料中，有197 例血尿發生，占比34.12%，但1～2d 會自行消失，屬于輕微癥狀。其產生的原因多為碎石過程中脈沖能量過高，次數過多或者聚焦不準，對尿路黏膜造成損傷所致。預防措施:定位要精準;根據結石變化實時調整脈沖能量和沖擊次數。

2.2.2 腎絞痛

這也是ESWL 后常見并發癥之一，在本次探究中有37 例患者出現該并發癥狀，占比6.37%。結石較大卻受于沖擊次數的限制，使結石粉碎不完全、不充分，造成尿路梗阻，或者碎石在下行過程中刺激輸尿管引起平滑肌痙攣是其主要因素。故碎石過程中盡量完全粉碎結石，術后多飲水，盡可能多做適度運動，也可以注射解痙藥物或促泄藥，有利于碎石盡快排出，緩解疼痛。

2.2.3 惡心、嘔吐

ESWL 后有少數患者出現惡心、嘔吐、食欲不振，本文探究中有24 例患者發生，占比4.09%。其原因有術中應用止痛藥物所致，也有沖擊波對胸膜刺激引起迷走神經反射造成，再加上空腹操作，更易出現惡心嘔吐癥狀。另外，碎石屑在排出過程中對輸尿管有所摩擦、刺激也可出現上述癥狀。一般在1～2d 會自行消失，若較為嚴重則給予對癥處理后便可恢復。針對這類并發癥，在術前要做好基礎檢查、詢問既往病史，做相應處理;術中視反應程度實時調節電壓脈沖、頻率和時長等。

2.2.4 “石街”形成

ESWL 后大量結石碎屑下移在輸尿管內，由于管腔狹窄或流速變化形成了堆積串。直徑在2.0cm左右的腎結石碎石后容易發生，一旦石街形成后，部分可自行排出，但多數需要積極治療，若再次行ESWL 治療后，仍不能解除者則行輸尿管鏡腔內碎石術。本次探究中有21 例患者形成石街并發癥，占比3.60%。引發石街的因素大致有:（1）一次性粉碎產生的結石顆粒過多;(2)粉碎形成的顆粒不夠小;(3)頻率間隔太短;(4)輸尿管有炎癥，或狹窄等;(5)術后患者過早運動或活動量過大;(6) 沖擊波對腎臟功能造成一定損傷，使排泄能力減弱;(7)術后護理不到位。

2.2.5 尿路感染

ESWL 治療過程中，沖擊波會對機體局部組織造成損傷，加之術前輸尿管可能有慢性炎癥，粉碎的結石碎屑帶有細菌且較長時間不能迅速排出形成堆積或梗阻，從而導致泌尿系統感染。對此，最主要是術前做好預防，血、尿檢查并給予抗炎癥治療，再行ESWL 碎石;術后也應做抗感染、抗炎癥治療。同時大量飲水，以減少碎屑沉淀堆積;注意臥床休息，不要大量活動。本次探究中有32 例患者被感染，占比5.46%。

3 結論

綜上所述，盡管ESWL 是目前臨床治療泌尿系統結石的主要方式，被大量應用，但是ESWL 所引起的并發癥也是普遍現象，應引起醫護人員的重視。大量的統計和研究資料表明，術前基礎防范措施到位，術中操作規范，技術參數適當，術后護理跟上，就能有效降低各類并發癥的發生。當然，本次探究的只是臨床最常見的幾項不良反應，ESWL 引起的某些遠程并發癥，還有待后續研究和跟進。