強化降壓對腹膜透析患者殘余腎功能的影響

高芳 王少清 馬欣 羅陽燕

(成都醫學院第一附屬醫院腎病科，四川 成都 610500)

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)因其血流動力學穩定，較血液透析具有更優的保護殘余腎功能(residual renal function，RRF)價值，同時RRF與PD患者容量平衡、溶質清除及生存率關系密切[1-5]，是影響PD患者預后的重要預測指標。因而探討如何更好的保護PD患者RRF一直是本領域的研究熱點。眾所周知，高血壓會導致腎臟高灌注，加重PD患者RRF的丟失，降壓治療可延緩腎功能下降的速度。但是對于目前PD患者血壓的控制水平，尚未見針對PD患者的血壓靶目標隨機對照試驗報道。參照普通人群和慢性腎臟病(CKD)人群的數據，2015國際腹膜透析協會成年PD患者及代謝管理指南推薦血壓靶目標為140/90 mmHg以下[6]。2011年加拿大腎臟病學會指南提出將血壓控制在130/80 mmHg以下，指南同時指出是否強化降壓治療對PD患者具有更好的RRF保護，但目前尚無前瞻性研究予以證實[7]。因此，本研究采用前瞻性、隨機對照研究觀察強化降壓治療對PD患者RRF的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月至2016年12月于本院行規律PD的患者68例，隨機分為嚴格血壓控制組(120～130 mmHg/70～80 mmHg)、標準血壓控制組(130～140 mmHg/80～90 mmHg)，所有入組PD患者尿量>100 mL，殘腎腎小球濾過率(GFR)> 2 mL/min以上，PD充分性評估每周總尿素清除指數(Kt/V)>1.7，每周內生肌酐清除率(Ccr)>50 L/1.73 m2，使用以ACEI/ARB加利尿劑為基礎的降壓藥。嚴格血壓控制組35例，男21例，女14例；年齡(55.7±5.4)歲；原發疾病慢性腎小球腎炎16例，糖尿病腎病8例，高血壓腎病6例，其他5例；收縮壓(124.2±3.01) mmHg，舒張壓(73.9±2.24) mmHg；透析時間(12.4±5.7)月；尿量(1 018±592) mL；殘腎GFR(2.75±0.8) mL/min；殘腎每周Kt/V(0.54±0.22)；殘腎每周Ccr(29.7±18.2) L/1.73m2。標準血壓控制組33例，男18例，女15例；年齡(54.8±5.0)歲；原發疾病慢性腎小球腎炎12例，糖尿病腎病10例，高血壓腎病8例，其他3例；收縮壓(133.2±2.9) mmHg，舒張壓(84.3±2.28) mmHg；透析時間(13.2±5.3)個月；尿量(1 003±615) mL；殘腎GFR(2.97±0.9) mL/min；殘腎每周Kt/V(0.54±0.21)；殘腎每周Ccr(28.9±20.4)L/1.73 m2。本研究經倫理委員會批準。所有納入患者進入研究前知曉研究內容，并簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0．05)，具有可比性。

1.2治療方法 所有入組患者均行維持性腹膜透析治療(CAPD)，3～4次/d換液，治療總量6 000～8 000 mL，使用葡萄糖濃度1.5%和2.5%的上海長富腹膜透析液。入組前4周為準備期，準備期內控制血壓在各組控制目標范圍內。患者入組后每2周門診隨訪一次血壓，每3個月行一次24 h動態血壓，將血壓控制在各研究組目標范圍內。增加降壓藥的順序為ACEI/ARB(馬來酸依那普利、厄貝沙坦)、利尿劑(呋塞米、螺內酯)、CCB(施慧達)、β受體阻滯劑(卡維地洛)、α受體阻滯劑(鹽酸哌唑嗪)；減量或停藥降壓藥順序為：α受體阻滯劑(鹽酸哌唑嗪)、β受體阻滯劑(卡維地洛)、CCB(施慧達)、利尿劑(呋塞米、螺內酯)、ACEI/ARB(馬來酸依那普利、厄貝沙坦)。患者在家每日晨起自測血壓并記錄；每2周隨訪時采用診斷室血壓，連續測量三次，取平均值。每3個月時使用24 h動態血壓儀進行測量，記錄前瞻性隨訪觀察12個月。

2 結 果

截止本課題隨訪時間2017年12月，共納入68例PD患者，嚴格血壓控制組(120～130 mmHg/70～80 mmHg)35例、標準血壓控制組(130～140 mmHg/80～90 mmHg)33例。嚴格血壓組退出5例，標準血壓組退出3例，總退出率11.8%，嚴格血壓組退出率14.2%，標準血壓組退出率9.1%。嚴格血壓組發生心肌缺血梗死1例，標準血壓組無心肌缺血梗死及腦梗塞事件發生，兩組間心腦血管事情發生率無統計學意義(P>0.05)。

2.1兩組患者隨訪前后RRF的比較 兩組患者在隨訪3個月時，部分RRF指標有一過性增高，但均無統計學意義。隨著透析時間延長，兩組患者的RRF均有不同程度的下降。(1)嚴格血壓組殘腎GFR在隨訪6個月及12個月時較入組時的變化有統計學意義；在隨訪12個月時，殘腎每周Kt/V和殘腎每周Ccr的變化有統計學意義(P<0.05)。(2)標準血壓組隨訪3個月開始至隨訪12個月結束，殘腎GFR較入組時下降的變化均有統計學意義；在隨訪6個月時，殘腎每周Kt/V的變化有統計學意義(P<0.05)；在隨訪12個月時，本研究所有觀察殘余腎功能的相關指標(殘腎每周Kt/V、殘腎每周Ccr、殘腎GFR、尿量)的下降變化在自身對照中均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者隨訪前后RRF的比較

注：與入組時比較，*P<0.05、#P>0.05。

2.2隨訪后兩組RRF平均下降率比較 隨訪6個月，嚴格血壓組殘腎GFR下降率低于標準血壓組(P<0.05)；隨訪12個月，嚴格血壓組殘腎每周Kt/V、殘腎GFR、尿量的下降率明顯低于標準血壓組(P<0.05)。見表2。

表2 隨訪后兩組RRF平均下降率比較[(n=30),%]

2.3血壓水平與RRF的相關性及回歸性分析 在隨訪12個月時，所有入組患者的收縮壓及舒張壓水平與殘腎每周Kt/V、殘腎每周CCr、殘腎GFR及尿量均成顯著負相關(P<0.05)。見表3、圖1及圖2。分別以隨訪12個月時PD患者的殘腎每周KT/V、殘腎每周CCr、殘腎GFR及尿量為因變量，24 h動態血壓的平均收縮壓和舒張壓為自變量進行多元線性回歸分析，結果顯示收縮壓影響患者殘腎GFR，舒張壓影響患者的殘腎GFR和殘腎每周KT/V(P<0.05)；在收縮壓120～140 mmHg，舒張壓70～90 mmHg范圍內，血壓水平越低，患者RRF相關指標(GFR、殘腎KT/V)更高。見表4。

表3 隨訪12個月時血壓水平與殘余腎功能指標的相關性

表4 隨訪12個月時血壓水平與殘腎功能指標的多元線性回歸分析

3 討 論

高水平的RRF可以改善容量平衡、控制血壓達標、增加蛋白結合分子清除率、減少全身炎癥反應，并且能維持良好的營養狀態[8]。研究[9]表明PD患者患高血壓的患病率可高達80%以上。高血壓與PD患者死亡風險之間存在正相關[10]。國外學者K.Murali等[11]研究顯示，早期控制腹膜透析患者的血壓，可有效延緩其RRF的下降。另外一些研究[12]發現收縮壓為PD患者殘余腎功能下降的促進因素，2級收縮壓升高組比1級收縮壓升高組對影響RRF下降更顯著。本研究亦發現，隨著腹膜透析治療時間延長，所有PD患者RRF不可避免的下降。因此，合理控制血壓水平與保護PD患者RRF密切相關。

2011年加拿大腎臟病學會指南提出將血壓控制在130/80 mmHg以下，可能對PD患者具有更好的RRF保護[7]。本研究亦發現在嚴格血壓組(120～130 mmHg/70～80 mmHg)，隨著時間的延長，RRF的下降率更緩慢，其相關指標較標準血壓組(130～140 mmHg/80～90 mmHg)更高，且有顯著性差異。本研究顯示，患者血壓控制在一定范圍內(收縮壓120～140 mmHg，舒張壓70～90 mmHg)，血壓水平與RRF成負相關；收縮壓越低，殘腎GFR越高；舒張壓越低，殘腎GFR和殘腎每周KT/V水平越高。提示在PD患者中強化降壓治療可能有利于延緩PD患者RRF的丟失。殘腎GFR及殘腎KT/V評估對患者的評估相對穩定，尿量、殘腎Ccr等指標受臨床飲水、飲食、標本的留取等干擾因素較大，呈現出不穩定的情況。有研究[13]提示反映PD患者尿素清除指標KT/V與RRF關系更為密切，與本研究結果相似。因此，建議臨床評估PD患者RRF指標關注殘腎GFR和殘腎KT/V。

強化降壓治療的同時，我們還需要關注其是否會帶來更多的心腦血管事件等并發癥的發生。2014年的SPRINT研究[14]結果提示強化降壓組(收縮壓<120 mmHg)主要終點事件和全因死亡率均較標準降壓組(收縮壓<140 mmHg)有明顯下降。對于過低的血壓可能導致的風險事件，現有的研究結果尚無統一定論。另一項研究[15]結果表明，收縮壓≤110 mmHg時患者的死亡風險明顯增加，而在收縮壓>120 mmHg組則觀察到其有心血管事件發生的保護性作用。一項回顧性研究[16]發現血壓和CKD患者生存率呈J型曲線關系，提示血壓控制在理想范圍才更有助于CKD患者實現生存獲益，目前理想的J型曲線仍在進一步探討中。在本研究隨訪期間，嚴格血壓組發生心肌缺血梗死1例，標準血壓組無心肌缺血梗死及腦梗塞事件發生，兩組間心腦血管事情發生率無統計學意義。發生心肌缺血梗死患者有糖尿病、高脂血癥、肥胖等多種合并癥，且由劇烈活動后誘發，其與血壓水平的關系并未明確。因此，有關強化降壓對是否會為PD患者帶來更高的心腦血管事件等風險事件的影響，下一步仍需要擴大樣本量、延長觀察時間，進行探究。

綜上所述，本研究初步探討了更好的保護PD患者RRF的血壓控制目標，揭示了在收縮壓120～130 mmHg，舒張壓70～80 mmHg范圍內，強化降壓治療在保護PD患者RRF中的價值。但本研究入組患者病例數較少，隨訪時間較短，需要進行大樣本的前瞻性研究來進一步證實這一結論，深入探究強化降壓治療對PD患者心腦血管事件的發生率，為保護PD患者RRF提供更多可行的臨床手段。

圖1 隨訪12個月時收縮壓水平與殘余腎功能指標的相關性 圖2 隨訪12個月時舒張壓水平與殘余腎功能指標的相關性