Viatorr 支架行TIPS 術治療門靜脈高壓性靜脈曲張消化道出血效果評估

馬鹍鵬，梁松年，鐘紅珊，羅 婷，張強健，李東奇，王子璇，徐 克

經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）是治療肝硬化門靜脈高壓性靜脈曲張消化道出血的有效介入治療手段之一。早期TIPS 多應用裸支架，但血栓形成和膽汁滲漏等引發了術后分流道失功能、再出血等問題。為此具有較高通暢率的新型自膨脹聚四氟乙烯（ePTFE）覆膜支架——Viatorr 覆膜支架研發問世，并于2004 年作為TIPS 專用支架廣泛應用[1]，2015 年在我國上市。上市后國內對Viatorr 覆膜支架術后臨床效果的報道較少。本研究探討Viatorr覆膜支架應用于TIPS 治療門靜脈高壓性靜脈曲張消化道出血的可行性、安全性和臨床效果。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2015 年10 月至2018 年11 月中國醫科大學附屬第一醫院采用Viatorr 支架行TIPS治療的42 例肝硬化門靜脈高壓性靜脈曲張消化道出血患者臨床資料。其中男29 例，女13 例；年齡32～79 歲，平均（57.40±10.39）歲。所有患者中乙型肝炎肝硬化24 例（57.14%），丙型肝炎肝硬化2 例（4.76%），自身免疫性肝病相關肝硬化11 例（26.19%），乙醇性肝硬化4 例（9.52%），藥物性肝硬化1 例（2.39%）；肝功能Child-Pugh 分級A 級11例，B 級20 例，C 級11 例；終末期肝病模型（MELD）評分平均為6.46±3.88。

患者入組標準：①肝硬化門靜脈高壓所致急性食管胃底曲張靜脈破裂出血經內科藥物保守或內鏡下硬化套扎治療（挽救性治療）難以控制；②食管胃底曲張靜脈破裂再出血高風險（二級預防治療）。排除標準：①重度心肺功能不全；②肝臟彌漫性惡性腫瘤；③Child-Pugh 評分＞13 或MELD 評分＞18；④術前重度或頑固性肝性腦??；⑤不接受或不能耐受胃鏡檢查明確再出血原因。

1.2 治療方法

RUPS-100 型穿刺系統（美國Cook 公司）穿刺門靜脈成功后，根據黃金標記導管（美國Gore公司）分流道造影測量分流道長度，選擇合適型號Viatorr 支架（美國Gore 公司）,支架覆膜區近心端送至肝靜脈與下腔靜脈交界處，以防支架近心端出現“蓋帽”現象，建立分流道前后分別檢測門靜脈壓力梯度（PPG）；若PPG 下降至12 mmHg 以下（1 mmHg=0.133 kPa）或較分流前下降＞50%，不行胃冠狀靜脈栓塞，否則采用彈簧圈（美國Cook 公司/Boston 科技公司）栓塞及無水乙醇硬化曲張靜脈。

術后心電血壓監護24 h，給予低蛋白飲食，保持大便通暢，預防肝性腦病，并給予常規保肝治療。若有肝性腦病癥狀出現，在常規治療基礎上再予以灌腸通便、復方氨基酸-6AA 靜脈滴注、口服利福昔明等治療。

1.3 術后隨訪

術后1、3、6、12 個月隨訪超聲或增強CT 檢查，評價分流道通暢情況，之后每年進行。

隨訪期間復查肝功能、凝血4 項、再出血、肝性腦病發生情況及生存時間。所有數據資料均通過電子病歷、臨床或電話隨訪獲取。死亡病例和失訪病例分別以死亡時間和最后一次復查時間作為隨訪終點。

1.4 統計學分析

采用SPSS 23.0 軟件作統計學分析。計量資料進行正態分布檢驗，正態分布資料以均數±標準差（）表示，計數資料以頻數和百分比表示。術前、術后PPG、總膽紅素、血清白蛋白和凝血酶原時間變化用配對t 檢驗，隨訪期間患者分流道通暢率和生存率用Kaplan-Meier 法分析，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

42 例均成功施行TIPS 術，技術成功率為100%（圖1）。共植入Viatorr 支架42 枚，支架直徑均為8 mm，支架覆膜段長度為50～80 mm。術中1 例因所用支架過短，于近心端再植入1 枚Luminexx 裸支架；1 例因門靜脈海綿樣變，于門靜脈端延長1 枚Viabahn 支架。TIPS 術后PPG 均值由術前（26.85±6.00） mmHg 降低為（11.62±4.54） mmHg，平均降低（55.63±16.77）%，差異有統計學意義（t=11.359，P＜0.05）。TIPS 術中同期行曲張靜脈栓塞有14 例，其中9 例因急性消化道出血，5 例因PPG 下降不理想作為二級預防。術后3 d 總膽紅素濃度較術前升高（P＜0.05），血清白蛋白水平較術前降低（P＜0.05），凝血酶原時間較術前延長（P＜0.05），顯示有一定程度的肝功能損傷。術后1 個月總膽紅素、血清白蛋白和凝血酶原時間與術前水平差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

圖1 Viatorr 覆膜支架行TIPS 術治療門靜脈高壓性靜脈曲張消化道出血影像

表1 TIPS 術前后總膽紅素、白蛋白和凝血酶原時間比較

術后中位隨訪14.5（2～39）個月。再出血發生率為9.5%（4/42），均發生于術后1～7 個月，其中1 例術后第4 個月出現嘔血，造影證實肝靜脈端出現“蓋帽”現象,遂于近心端植入裸支架1 枚，出血癥狀逐漸消失；2 例予內鏡下硬化治療后出血停止；1 例因伴發肝功能衰竭放棄止血治療。肝性腦病發生率為19.1%（8/42），均為1～2 級，予降血氨藥物、灌腸通便和補充支鏈氨基酸等保守治療后好轉。術后1、2、3 年分流道通暢率分別為91.9%、83.9%、77.4%，生存率分別為94.7%、89.4%、82.0%（圖2）。死亡6 例，其中2 例因腦出血和盆腔腫瘤，4 例術后2～30 個月因終末期肝病伴多臟器功能衰竭，總死亡率14.3%（6/42），與肝硬化相關死亡率為9.5%（4/42）。

圖2 TIPS 術后分流道通暢率和患者生存率

3 討論

TIPS 是一種微創介入治療門靜脈高壓并發癥的技術，已廣泛應用于肝硬化門靜脈高壓胃食管靜脈曲張破裂出血治療，如經內科藥物保守或內鏡下硬化套扎治療難以控制的急診止血和具有高再出血風險的二級預防[1-5]。TIPS 技術發展早期，應用裸支架建立分流道，術后分流道狹窄和閉塞所致分流道失功能使其中遠期療效受到影響，主要原因是分流道內血栓形成、假性內膜增生及穿刺引起膽汁滲漏等[6]。針對上述問題，國外研究開發出Viatorr 覆膜支架，其柔順性強，具有肝內覆膜區和門靜脈裸區2 個功能區。肝內覆膜區為低滲透性ePTFE 覆膜，可有效阻止膽汁滲漏和假性內膜增生，2 cm 長的門靜脈裸區不阻擋門靜脈向肝血流，可保證肝臟正常灌注。Viatorr 支架在我國未上市前國內多通過Fluency 覆膜支架聯合裸支架模擬Viatorr 支架的雙支架技術建立TIPS 分流道，但手術操作時間長，柔順性差，支架兩端易出現“蓋帽”“貼壁”現象，造成分流道失功能[7]。本研究采用Viatorr 支架行TIPS術治療門靜脈高壓性靜脈曲張消化道出血患者，觀察中遠期療效。

本組患者手術均應用直徑為8 mm 支架，分流道建立后PPG 明顯降低。國外一項大型隨機對照研究發現，TIPS 術中應用8 mm 直徑覆膜支架預防食管胃底曲張靜脈再出血的療效優于藥物治療[8]。另有研究表明，相對于10 mm 直徑覆膜支架，TIPS術中應用直徑8 mm 支架不僅能保證手術有效分流量和分流道開通率，同時還可降低嚴重肝性腦病發生率[9]。本研究有19.1%患者術后出現肝性腦病癥狀，發生率與國外報道18%～47%[10-11]基本一致。

本組患者術后PPG 均值比基線水平降低（55.63±16.77）%，文獻表明PPG 降低50%以上可顯著降低曲張靜脈再出血風險[12]。本組共有5 例患者術后PPG 下降不足50%或超過12 mmHg，為預防曲張靜脈再出血，同期予以曲張靜脈栓塞；進一步分析病史發現這5 例患者是因右心功能不全、門靜脈海綿樣變等引起流出道血流不暢，導致PPG下降不理想。

本研究對比患者術前和術后3 d總膽紅素升高，血清白蛋白水平降低，凝血酶原時間延長，提示肝功能損傷。原因在于TIPS 分流道建立后，部分門靜脈血流不經過肝臟代謝而直接分流進入體循環，造成肝臟總體灌注量不足，肝細胞功能受損；手術機械性操作如穿刺肝臟、球囊擴張及支架植入，也會損傷局部肝細胞，導致肝功能損害[13]。術后1 個月肝功能隨訪結果顯示總膽紅素、血清白蛋白、凝血酶原時間與術前水平均無明顯差異，表明TIPS 手術對肝功能中遠期影響較小[14]?？紤]肝功能恢復，與手術機械損傷減輕及“肝動脈緩沖效應”代償有關[15]。

本組患者Viatorr 支架植入術后1、2、3 年分流道通暢率分別為91.9%、83.9%、77.4%，與國外報道79%～92%、62%～89%、62%～74%基 本 一 致[16-18]。也有文獻報道Fluency 支架植入術后1 年通暢率為86.7%～89%，與本組1 年通暢率基本一致；2 年通暢率為54.3%～75.2%，明顯低于本組患者[19-21]。Viatorr支架行TIPS 術后分流道失功能可能的主要原因：①肝靜脈端選用支架長度不夠，導致支架放置近心端，位于肝靜脈內，未能延伸至肝靜脈與下腔靜脈交界處，分流道出口發生“頂壁”或“蓋帽”現象，引起肝靜脈端閉塞[22]；②門靜脈端支架放置位置過高，引起部分裸區嵌入肝實質，引起膽汁內漏、假性內膜增生等，導致門靜脈端狹窄，另外支架精確釋放前提下覆膜區與裸區交界處血栓形成，也能導致分流道失功能[23]。本組1 例患者術后4 個月時出現嘔血，造影證實肝靜脈端出現“蓋帽”現象, 考慮是選用 Viatorr支架長度不夠，導致支架近心端未達肝靜脈與下腔靜脈交界處，分流道出口“蓋帽”后繼發血栓形成，遂于近心端植入裸支架1枚，實現了分流道再通。因此，須采用金標導管精確測量分流道長度，準確測量定位后釋放支架。本組1 例患者Viatorr 支架植入后近心端未達肝靜脈與下腔靜脈入口處，因經濟原因再植入1 枚Luminexx 裸支架，目前隨訪15 個月分流道仍通暢，但遠期療效有待觀察。

本組患者曲張靜脈再出血率為9.1%，與國外報道Viatorr 支架植入術后再出血率6%～17.3%[8，22，24]結果一致，進一步說明Viatorr 支架行TIPS 治療門靜脈高壓性靜脈曲張消化道出血安全可行，中遠期臨床療效穩定可靠。本組Viatorr 支架植入術后患者1、2、3 年生存率分別為94.7%、89.4%、82.0%，與Angermayr 等[25]、Xue 等[26]報道的結果相似。目前Viatorr 支架應用是否提高患者術后生存率未達成共識，仍需更多臨床研究進一步探討。

本研究為回顧性研究，未根據患者肝硬化病因、肝功能水平、TIPS 適應證（門靜脈高壓性靜脈曲張消化道出血二級預防或急診止血）、門靜脈是否有血栓等進行分層研究，未來研究中將進行前瞻性多因素分層分析。

綜上，對我國門靜脈高壓性靜脈曲張消化道出血患者應用Viatorr 支架行TIPS 術安全有效，可明顯降低門靜脈壓力，維持分流道通暢，降低消化道再出血率，肝性腦病發生率低，值得推廣。