手法整復聯合夾板外固定治療老年Neer Ⅲ型肱骨近端骨折的療效研究

羅濤 冼小立 劉俊峰 葉樹強 黎孟遠 葉鏡周

肱骨近端骨折發病率占全身骨折的4%～6%［1］。肱骨近端骨折采取保守或手術治療取決于患者的骨折移位情況、年齡及手術風險評估等。目前常用的分型是Neer 分型,但其也沒有較好的內部和觀察者間一致性［2］。對于NeerI 型骨折患者通常采取保守治療,Ⅳ型骨折患者多采用手術治療,而對于Ⅱ、Ⅲ型骨折患者臨床還未形成統一的標準［3］。作者回顧性分析2016 年12 月～2018 年12 月收治的老年Neer Ⅲ型肱骨近端骨折患者,采取手法整復聯合夾板外固定及手術兩種治療方法,比較其療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年12 月～2018 年12 月本院收治的40 例老年Neer Ⅲ型(即三部分骨折)肱骨近端骨折患者作為研究對象,其中男16 例,女24 例；年齡60～87 歲,平均年齡67.6 歲；受傷后至就診時間為2 h～3 d,平均受傷后至就診時間為11 h。按照治療方式不同將患者分為A 組(18 例)與B 組(22 例)。

1.2 治療方法 患者入院后,行常規檢査,以確定符合研究標準。A 組采取手法整復聯合夾板外固定治療。患者取仰臥位,一助手雙手固定肩部近端,保持肩關節相對穩定,患者屈肘90°,前臂旋后或中立位,另一助手雙手握肘部及上臂遠端,兩者沿肱骨方向做對抗牽引,以矯正重疊移位,術者站在患者背側,根據肩關節X 線及CT 情況確認骨折移位情況后,開始復位,復位時采用中醫摸端提按等手法將骨折側方及前后移位糾正,此時助手己將重疊的骨段拉開,且維持適當牽引,接著在骨折部的前、外側各放置一個手墊,防止再度移位及前外成角,然后按先后次序放置小夾板進行繃帶縛扎固定,小夾板應超肩關節作8 字交叉縛扎,包扎完畢,將患肢用前臂吊帶懸吊于胸前。手法復位后即予復査片,骨折復位至少達到良好。骨折復位和固定好后,懸吊狀態下可即刻開始握拳伸指、肘腕關節屈伸鍛煉。3～4 周后可作肩關節上舉,輕度外展,內外旋轉鍛煉。固定4～6 周后,視骨折愈合情況可拆除夾板。骨折愈合后,可作肩、肘關節綜合活動及力量訓練。

B 組采取手術切開復位鎖定鋼板內固定治療。結合患者情況,采取臂叢麻醉或者全身麻醉(全麻),患者取沙灘椅位,取肩關節前內側切口入路,于經典三角肌與胸大肌間隙進入,暴露骨折處,復位并臨時固定骨折,同時以結節間溝為標志,選取合適長度肱骨近端解剖型鎖定鋼板置于肱骨近端外側,鋼板與結節間溝平行,鋼板上緣位于大結節頂點下約0.5 cm。置硅膠管引流24～48 h。術后患肢常規前臂吊帶懸吊約4 周,常規應用抗生素3～4 d,切口每天換藥。術后當天即可指導患者行指間關節屈伸等功能鍛煉,術后2 周內可在懸吊患肢的前提下行上肢“鐘擺運動”,術后4 周內以肩關節被動活動為主。術后6 周可指導患者主動活動肩關節,復查見骨痂生長的可行初步的患肩力量鍛煉。

1.3 觀察指標及判定標準 兩組患者術后均隨訪6～18 個月,平均隨訪時間為13.5 個月。比較兩組患者住院費用、術后肩關節活動度、術后6 個月肩關節功能恢復情況、骨折愈合時間。肩關節活動主要包括外展、后伸、前屈、內旋、外旋。采用Constant 肩關節評分系統對患者的肩關節功能恢復情況進行評估,評分越高越好。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0 統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t 檢驗。P<0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

A 組住院費用明顯低于B 組,術后6 個月Constant評分明顯高于B 組,骨折愈合時間短于B 組,差異均具有統計學意義(P<0.05)。A 組患者術后肩關節外展、內旋活動度均大于B 組,差異具有統計學意義(P<0.05)；兩組患者術后肩關節后伸、前屈、外旋活動度比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1,表2。

表1 兩組患者住院費用、術后6 個月Constant 評分、骨折愈合時間比較(±s)

表1 兩組患者住院費用、術后6 個月Constant 評分、骨折愈合時間比較(±s)

注：與B 組比較,aP<0.05

表2 兩組患者術后肩關節活動度比較(±s,°)

表2 兩組患者術后肩關節活動度比較(±s,°)

注：與B 組比較,aP<0.05

3 討論

肱骨近端骨折是臨床常見骨折之一,治療原則為盡可能復位理想,確保骨折端穩定,保持肱骨頭血供,早期功能鍛煉［4］。關于老年Neer Ⅲ型骨折的治療,治療方式不一,Lungershausen 等［5］的研究發現手術切開鎖定鋼板治療肱骨近端Neerv Ⅲ型骨折具有明顯優勢。而Thyagarajan［6］等應用鎖定鋼板治療不同年齡肱骨近端骨折29 例,發現患者年齡越高效果越差。付高峰［7］報道了30 例Neer Ⅲ型老年肱骨近端骨折患者采用中醫手法整復聯合小夾板外固定復位效果好,更利于肱骨近端Neer Ⅲ型骨折端的修復。

本臨床研究通過手法整復聯合夾板外固定治療老年Neer Ⅲ型肱骨近端骨折的臨床觀察,并和手術切開鎖定鋼板內固定治療相比較,分析結果,總結出：手法整復聯合夾板外固定治療老年NeerⅢ型肱骨近端骨折,費用低,骨折愈合時間短,能提高肩關節活動度,促進患者肩關節功能恢復,療效確切。作者認為手法整復聯合夾板外固定治療肱骨近端骨折大部分患者可以達到功能復位,且固定相對牢靠,而手術往往創傷較大,術后易出現組織粘連、關節僵硬,嚴重者甚至并發肱骨頭缺血壞死,遠期療效并不具有優勢。夾板外固定同樣可以早期進行功能鍛煉,中醫治療強調動靜結合,讓患者發揮主觀能動性,配合醫生早日行功能鍛煉,這樣可以最大限度地預防肩關節周圍組織粘連,改善肩關節功能。而手術治療雖然有優良的復位效果,且保證了堅強的內固定,但這卻是以廣泛的軟組織破壞及骨膜剝離、血運的受損為代價的,破壞了肢體本身的內在固定力,降低或損傷了骨折部的自然修復能力,間接影響了骨折愈合。老年肱骨近端骨折患者,往往伴有全身骨質疏松癥,同時多患有高血壓、糖尿病等內科雜病,屬于肝腎虧虛、氣血不足之證。此類患者年老體弱,肝腎虧虛,氣血虛弱,加之手術存在一定的失血,骨折復位時對骨膜的玻璃及周圍血運的損傷,這都間接影響了骨折愈合。

綜上所述,手法整復聯合夾板外固定治療老年Neer Ⅲ型肱骨近端骨折效果確切、滿意,能提高患者生活質量,具有較高的臨床應用價值。

4 附病例報告

4.1 病例1 患者,男,年齡69 歲,左側肱骨近端骨折(Neer Ⅲ型),行手法整復聯合夾板外固定治療。傷前、傷后5 周X 線及傷后6 個月肩關節功能,見圖1。

圖1 傷前、傷后5 周X 線及傷后6 個月肩關節功能

4.2 病例2 患者,女,年齡67 歲,右側肱骨近端骨折(Neer Ⅲ型),行手術切開復位肱骨近端解剖型鎖定鋼板治療。術前、術后X 線及傷后6 個月肩關節功能,見圖2。

圖2 術前、術后X 線及傷后6 個月肩關節功能