術前應用B 超造影聯合細針穿刺活檢對甲狀腺良惡性結節鑒別的診斷價值

梁夢娜 伍飛雁 袁曉蕓

甲狀腺結節是一種常見的甲狀腺疾病,主要表現為單發或者多發性的甲狀腺腫塊,多發于女性和老年人,有良惡之分［1］。良性甲狀腺結節主要包括結節性甲狀腺腫、甲狀腺囊腫和甲狀腺瘤,惡性則以甲狀腺癌、甲狀腺淋巴瘤、轉移瘤為主［2］。目前甲狀腺結節的檢查方法主要是B 超,但其在鑒別甲狀腺結節良惡性時仍比較困難［3］。因此如何提高甲狀腺結節性質的術前診斷符合率,從而避免過度手術治療顯得尤為重要［4］。本研究B 超造影聯合細針穿刺活檢對鑒別甲狀腺結節良惡性具有較高符合率,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2016 年9 月～2018 年12 月經手術病理證實的50 例甲狀腺結節患者作為研究對象,其中男16 例,女34 例；年齡27～75 歲,平均年齡(54.03±11.84)歲；結節直徑5～33 mm,平均結節直徑(10.52±8.09)mm。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①年齡≥18 周歲；②在本院行甲狀腺切除手術并取術中標本送病理檢查確診；③符合2016 年美國臨床內分泌醫師協會在《甲狀腺結節診斷和治療臨床實踐醫學指南》中關于甲狀腺良、惡性結節的相關診斷標準［5］；選取中度可疑惡性及高度可疑惡性的結節；④具有完整的臨床資料；⑤均經患者本人或家屬同意并簽署知情同意書。排除標準：①合并其他部位惡性腫瘤者；②造影劑過敏者；③嚴重心肝腎功能不全者；④既往甲狀腺或其他頸部手術史者；⑤甲狀腺功能亢進或減退者；⑥凝血功能障礙者；⑦孕婦或哺乳期女性。

1.3 儀器與方法

1.3.1 超聲造影 患者取仰臥位,保持頭后仰的姿態,平穩呼吸并完全暴露頸部。采用百勝MyLab?ClassC彩色多普勒超聲診斷系統(意大利百勝醫療系統有限公司),探頭頻率9～16 MHz。將探頭放在頸部進行掃查,經縱切及橫切觀察甲狀腺結節,適當放大圖像并調整聚焦點及增益進行觀察。選取合適的切面,進行B 超造影檢查,造影劑選用Sonovue(意大利BRACCO 公司),加入5 ml 0.9%氯化鈉注射液連續振蕩,形成白色乳樣混懸微泡后,經左肘淺靜脈快速團注2 ml 微泡懸液,實時存儲動態圖像2～3 min,由2 名造影經驗豐富的超聲醫師獨立進行圖像分析。

1.3.2 B 超造影聯合細針穿刺活檢 根據結節造影圖像,對頸部進行常規消毒。在超聲引導下采用23G 或25G 細針進行穿刺,避開頸部重要血管及神經穿插入腫塊內,快速對腫塊進行抽吸約10～15 下,并旋轉針尖,取病灶的不同部位,之后退出細針,用10 ml 注射器推出吸取物,即刻送病理科進行細胞學檢查。穿刺結束后,采用無菌紗布覆蓋穿刺部位,按壓5～10 min以防止出血。

1.4 診斷標準

1.4.1 B 超造影診斷標準［6］以結節邊界清晰、形態規則,存在均勻性的增強或完整的環形增強,診斷為良性結節；以結節邊界模糊、形態不規則,結節內發現微小鈣化灶,存在不均勻的低增強,進入消退方式為晚進早退,增強方式為向心性分布,診斷為惡性結節。

1.4.2 細針穿刺活檢診斷標準 參照2012 年中國版《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》［7］中關于細針穿刺細胞學的分類,按涂片內的細胞形態分為良性即診斷為良性結節,或惡性即診斷為惡性結節。

1.5 觀察指標 將手術病理結果作為“金標準”,比較B 超造影、B 超造影聯合細針穿刺活檢對甲狀腺良惡性結節的靈敏度、特異性和總符合率。假設真陽性數為A,真陰性數為B,假陽性數為C,假陰性數為D,即靈敏度=A/(A+D)×100%；特異性=B/(B+C)×100%；總符合率=(A+B)/(A+B+C+D) ×100%。

1.6 統計學方法 采用SPSS20.0 統計學軟件對研究數據進行統計分析。計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 手術病理結果 手術病理證實50 例患者的67 個結節中,51 個為惡性結節,16 個為良性結節。

2.2 B 超造影結果 B 超造影檢出惡性結節40 個,良性結節27 個,真陽性36 個、假陽性4 個、真陰性12 個、假陰性15 個,靈敏度、特異性、總符合率分別為70.59%(36/51)、75.00%(12/16)、71.64%(48/67)。

2.3 B 超造影聯合細針穿刺活檢結果 B 超造影聯合細針穿刺檢查出惡性結節50 個,良性結節17 個,真陽性50 個、假陽性0 個、真陰性16 個、假陰性1 個,靈敏度、特異性、總符合率分別為98.04%(50/51)、100.00%(16/16)、98.51%(66/67)。

2.4 B 超造影與B 超造影聯合細針穿刺活檢的靈敏度、特異性、總符合率比較 B 超造影聯合細針穿刺活檢診斷甲狀腺良惡結節的靈敏度、特異性、總符合率均明顯高于B 超造影,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 B 超造影與B 超造影聯合細針穿刺活檢的靈敏度、特異性、總符合率比較(%)

2.5 病例影像資料 患者,女,32 歲,二維超聲顯示甲狀腺右葉低回聲結節,邊界清,內部回聲不均,二維超聲診斷為中度可疑惡性,建議甲狀腺細針抽吸細胞學檢查(FNA)進一步檢查。后續FNA 及手術活檢均診斷為甲狀腺乳頭狀癌。見圖1,圖2。

患者,女,29 歲,二維超聲顯示甲狀腺左葉結節,內部回聲不均,可見細小鈣化灶,邊緣毛刺,與甲狀腺前緣組織分界不清,診斷為高度可疑惡性,建議超聲造影及FNA 進一步檢查。超聲造影顯示不均勻低增強,考慮惡性病變可能。后續FNA 及手術切除病理均診斷為甲狀腺乳頭狀癌。見圖3,圖4,圖5。

圖1 二維超聲

圖2 超聲引導下細針穿刺活檢術

圖3 二維超聲

圖4 超聲造影

圖5 超聲引導下細針穿刺活檢術

3 討論

甲狀腺是人體最大的內分泌腺,通過分泌甲狀腺素來促進機體新陳代謝,維持機體的正常生長發育［8］。甲狀腺結節是甲狀腺細胞異常增生后出現的團塊,結節的質地可能是實性的,也可能是囊性的,其中實性結節內部為組織增生,是腺瘤和癌變的主要類型。目前,常規B 超廣泛應用于臨床各種疾病檢查,但其準確度不夠理想。有研究提出,超聲造影和超聲引導下細針穿刺活檢可以彌補常規B 超的局限性,是鑒別甲狀腺結節良惡性的新技術［9］。B 超造影是利用造影劑使新生血管組織的病灶回聲增強,再根據血流多普勒信號動態評估甲狀腺病變的微血管化,可以顯著提高對微血管顯示的敏感性,提高診斷甲狀腺病變的準確性［10］。本研究采用B 超造影鑒別出27 個良性結節,其中包括15 個假陰性結節,均變現成均勻性的增強或完整的環形增強,TIC 曲線上表現為升速度快,下降速度較慢,達峰時間較快,呈“速升緩降型”,假陰性發生數較多的原因可能與惡性結節較小時新生血管發育不完全,血流多普勒增強信號不夠明顯有關。

本研究結果顯示：B 超造影聯合細針穿刺活檢診斷甲狀腺良惡結節的靈敏度、特異性、總符合率均明顯高于B 超造影,差異具有統計學意義(P<0.05)。分析兩者聯合檢查能夠有效提高符合率的原因可能是：對于體積較小的甲狀腺結節超聲引導下的細針穿刺活檢可較準確選擇實性病變部位或異常鈣化［11］,明顯降低了假陰性率,彌補了B 超造影特異性和靈敏度的不足。但本研究中仍存在1 例假陰性患者,這可能與結節較小(<1 cm),穿刺不到有病變的組織,或有效組織太少有關,患者術后病理手術結果為甲狀腺微小乳頭狀癌。因此,在穿刺時盡量選擇專業技能較為成熟的醫生進行操作,以減少漏診的發生。此外,本研究為回顧性研究,存在一定的選擇偏倚,同時納入的病例數較少,在今后的研究中,需要進一步擴大樣本量以提高準確度。

綜上所述,術前應用B 超造影聯合細針穿刺活檢,可提高鑒別甲狀腺良惡性結節的符合率,靈敏度和特異性較高,值得臨床推廣應用。