加速康復外科在小兒外科中的應用與進展

胡健 李萬富

【摘要】 加速康復外科，是一種新的治療理念，需要聯合護理、麻醉、外科和康復科等多科協同，其核心是減少圍手術期的應激反應、降低術后并發癥的發生率、縮短住院時間。目前，國內外ERAS的研究主要集中在成人外科相關領域，關于小兒外科的相關研究和臨床實踐較少，而這一人群往往面臨更為復雜的外科應激，優化圍術期處理措施顯得更為重 要和迫切。總結成人ERAS中的成功經驗，根據現有關于小兒外科ERAS的研究成果，分析小兒外科ERAS的自身特點，并提出小兒外科ERAS的不足及未來發展方向，為制定小兒外科ERAS指南奠定基礎。

【關鍵詞】小兒外科;加速康復外科;臨床應用

【中圖分類號】

R493【文獻標識碼】

B?【文章編號】2095-6851（2020）05-236-02

加速康復外科（ERAS ）是由丹麥學者Kehlet于1997年首先提出，旨在減少患者在圍手術期間的創傷應激，減少術后并發癥和死亡的發生率，從而促進患者術后加速康復，減少住院時間和住院費用的多學科交叉、融合的一門外科模式。ERAS已經在成人外科的臨床診療實踐中取得較大成功，并被國際上廣泛接受[1]。其在兒童方面涉獵較少[2]，但小兒這一特殊人群也面臨更為復雜的情況，傳統圍術期處理帶來的應激損害更嚴重。因此，對這一人群中如何實施ERAS，急切需要去探索和規范。

1?完善的術前準備是小兒ERAS的前提

1.1?術前宣教

加速康復外科的順利進行，術前宣教是其的不可缺少的首要步驟，它不僅可以減少患兒的心理因素影響，還可以有效消除家屬焦慮情緒，從而獲得理解與配合，有利于診療活動和患兒的預后。

1.2?術前飲食管理

傳統上認為，術前8 h禁食水可以減少患兒術中發生反流引起誤吸的可能。減少應激是ERAS的重點，加重應激反應的情況有很多，例如患兒焦急的情緒、低血糖、脫水、術中補液量增加和胰島素抵抗等，而長時間禁飲食可能引起以上情況。相關研究提示體內存在胰島素抵抗的情況，特別是肝臟手術的患者，會嚴重影響肝臟細胞的再生和術后肝功能恢復。所以為了改善術后胰島素抵抗，可在術前飲用碳水化合物清飲來提高胰島素的敏感性，緩解術后胰島素抵抗。研究一般認為術前6小時禁固體食物，術前2小時禁清流質食物，術前2小時飲用碳水化合物。

1.3?腸道準備

腸道準備存在頗多缺點，長時間的灌腸準備可引起腸道黏膜水腫，不利于切口愈合，從而增加吻合口漏的發生;不當的灌腸甚至可引起腸道菌群失調。鑒于腸道準備可能帶來的頗多缺點，ERAS理念建議除擇期直腸手術以外，腸道準備不應作為術前準備的常規內容。

2?術中精準管理是小兒ERAS的核心措施

2.1?麻醉方式及麻醉藥物

麻醉對一臺手術的重要性不言而喻，但在傳統手術中往往存在過度麻醉的現象，所以減少過度麻醉，選擇適合的麻醉方式是ERAS的重要內容。通過復合麻醉，減少了嗎啡、哌替啶和芬太尼等阿片類藥物的使用計量，減少術后蘇醒時間，術后惡心嘔吐的發生率減少，還具有一定緩解輕術后疼痛的功能。

2.2?手術方式

減少手術應激是加速康復外科理念的核心部分，其基礎原則包括精準、微創、控制損傷。因此，腹腔鏡手術[3]因為其特點則為首選，但是應嚴格掌握指征，首先病人要符合基本條件，其次，對于不能耐受氣腹、存在腹腔嚴重粘連的病人也是腹腔鏡手術的禁忌癥。

2.3?術中保溫

在復雜肝臟手術過程中，創傷大，因傷口或肝臟等臟器長時間暴露于空氣、液體丟失、手術室環境低和大量輸入低溫液體[4]等，所以可導致術中患者體溫過低。小兒是特殊人群，考慮到其自身的體溫調節功能發育不完善，所以周圍環境溫度對其影響更大，更容易導致患兒低體溫。低溫可引起多種負面影響，其一刺激血管收縮，從而影響對組織的供血;其二可以導致凝血障礙，增加出血風險;其三增加了切口感染率，從而影響患兒住院時間。有研究表明，當手術室的溫度保持在20～25℃之間，有利于避免低體溫，維持正常體溫。同時鋪保溫毯和使用輸液加溫器對維持正常體溫都是有必要的。

3?術后早期恢復是ERAS的目標

3.1?術后預防應激性潰瘍

據相關詢證醫學證據，小兒肝囊性包蟲病存在術后消化道潰瘍出血的情況。有研究證實：臨床常用的如奧美拉唑、蘭索拉唑等可以有效預防SRMD，減少術后上消化道出血及所致死亡風險。

3.2?鎮痛管理

疼痛問題可以對患者術后自主活動、胃腸道功能的恢復產生較大的影響，還可能增加患者靜脈血栓栓塞風險以及術后焦急憂慮情緒的形成，這樣不利于術后康復，延長了住院時間。所以說，術后疼痛是產生應激損害的主要因素之一，也是加速康復外科實施的非常重要一環。

3.3?早期活動和進食

目前一般認為，應在有效鎮痛的基礎上，術后盡量鼓勵患者早下床活動通過早期活動，可以促進患者的新陳代謝，減少腸管粘連，加快了胃腸道功能的恢復，同時避免了長期臥床導致的肌肉強度退化，促進患兒術后恢復。

4?現狀與展望

從醫學發展的進程來看，減低醫源性損傷和保護生理功能正成為醫療活動所追求的目標。加速康復外科（ERAS）適應了醫學發展的潮流，必然具有更廣闊的發展空間。小兒是一類特殊的病人群體，與成人相比，具有更加復雜的外科應激，因此需要積極開展相關循證醫學研究，從已經形成一整套診療規范的手術病種如先天性巨結腸等疾病的治療開始，探索減輕兒童圍手術期應激的方法，提出我國小兒外科加速康復外科的診療共識或指南，促進小兒外科科圍手術期管理水平的提高。

參考文獻：

[1]?中國加速康復外科專家組.中國加速康復外科圍手術期管理專家共識（2016版）[J].中華消化外科雜志，2016，15（6）：527—533.

[2]?唐維兵，耿其明，張杰，等.快速康復外科聯合腹腔鏡技術治療嬰兒先天性巨結腸[J].中華胃腸外科雜志，2014，17（8）：805—808.

[3]?李索林. 加速康復外科理念在小兒腔鏡外科中的應用[J].臨床小兒外科雜志，2015，14（5）：353 —356.

[4]?冉博，吐爾干艾力·阿吉， 蔣鐵民，等.小兒肝細粒棘球蚴病術后并發癥相關因素分析[J].華小兒外科雜志.2018，39（10）：744-747.