胰腺癌的治療現狀

羅亮亮

【摘要】胰腺癌起病隱匿，進展較快，預后極差，病死率高。手術治療是唯一可能治愈的方法，外科醫師正在不斷的對經典的胰十二指腸切除術進行改進，以達到腫瘤根治性切除。隨著新型藥物的發展，以吉西他濱為基礎的放化療或其他藥物化療的方案在不斷改進，以期提高患者生存率。本文主要對胰腺癌現階段臨床治療方法作一綜述。

【關鍵詞】胰腺癌;吉西他濱;治療

【中圖分類號】

R540.4??【文獻標識碼】

B【文章編號】2095-6851（2020）05-008-02

胰腺癌是一種惡性程度很高的消化系統腫瘤，其發病率在全球范圍內逐年升高，并且男女發病率大致相同。在美國，胰腺癌居腫瘤相關疾病死因的第4位;國內目前尚缺乏大規模的胰腺癌流行病學調查資料，但胰腺癌近20年來發病率大幅上升，5年總體存活率約為5%[1.2]。本文主要對胰腺癌的最新治療進展作一綜述。

1?胰腺癌的外科治療

1.1?根治性手術方式

胰頭胰頸部癌一般采用胰十二指腸切除術以獲得R0切除，而切緣陽性患者預后較差。術者術中要仔細游離血管周圍組織，判斷是否需要血管切除或重建及胰腺鄰近組織器官的切除，這些對腫瘤的R0切除很重要。對胰頭占位，徹底游離出門靜脈和腸系膜上靜脈有利于評估腫瘤侵犯程度;同時胰頭癌浸潤有嗜神經性，腸系膜上動脈周圍富含神經叢，如不使之骨骼化，很難做到R0切除;而神經叢浸潤是術后局部復發轉移的重要因素，故腸系膜上動脈的骨骼化對預后有利。

1.2?血管切除和重建

既往認為，腫瘤侵犯血管是手術禁忌證。M.D. Anderson癌癥中心一項前瞻性研究指出，與標準的Whipple手術相比，胰十二指腸聯合門靜脈-腸系膜上靜脈聯合切除兩組患者住院時間和圍手術期并發癥發病率和病死率差異無統計學意義。因此傳統觀念認為靜脈侵犯無法手術切除的患者，可以通過聯合受侵靜脈延長患者的預期生存時間。

2?胰腺癌的化放療

2.1?可切除胰腺癌術后化放療

指南依據多項臨床隨機試驗，推薦胰腺癌術后輔助化療方案。吉西他濱或5-FU/亞葉酸鈣或5-FU泵在吉西他濱或5-FU為基礎同步化放療的之前或之后。若單藥治療，吉西他濱（優先作為1類推薦），5-FU/亞葉酸鈣（1類推薦），5-FU泵（2A類推薦），卡培他濱（2B類推薦）。聯合化放療在美國應用較多，單藥化療在歐洲應用較多。

2.2?術前化放療

術前化放療方案與局部晚期胰腺癌治療方案類似;但目前尚無統一的最佳術前化放療方案。M.D. Anderson 癌癥中心一項研究表明，與歷史數據相比，無進展期患者進行術前化放療可以提高R0切除率，降低局部復發率，增加生存概率;與5-FU或紫杉醇為基礎的化放療相比，吉西他濱為基礎的化放療有更高的R0切除率，更好的病理結果，更長的生存時間。術前化放療前應有優先通過超聲內鏡引導下細針穿刺的組織學診斷，治療后4～8周進行手術治療為佳。

2.3?術后復發化放療

對于術后局部復發的患者，可選擇下列治療：先前未做過化放療，考慮化放療;替代性全身化療;姑息減癥和最佳支持治療（尤其適用體力狀態較差者）。而對術后遠處轉移伴或不伴有局部復發的患者，可選擇下列治療：替代性全身化療;之前應用過以吉西他濱為基礎的治療，復發后改用5-FU/亞葉酸/奧沙利鉑或卡培他濱/奧沙利鉑;之前應用過以氟尿類為基礎的治療，復發后改用吉西他濱為基礎的治療;姑息減癥和最佳支持治療（尤其適用體力狀態較差者）。

2.4?對身體狀態良好者?（1）FOLFIRINOX（氟尿嘧啶、亞葉酸鈣、伊立替康和奧沙利鉑）方案（2A類推薦），主要應用在身體狀態良好，肝功能較好的76歲以下的患者;同時最新臨床研究表明，約1/3局部晚期胰腺癌患者經該方案治療后可以進行腫瘤切除。（2）吉西他濱（2A類推薦）;（3）固定劑量率（Fixed-Dose-Rate）輸注吉西他濱（2B類推薦），指南認為吉西他濱（10 mg·m-2·min-1）相比吉西他濱30 min輸完是更合適的選擇;（4）吉西他濱+白蛋白結合型納米紫杉醇（1類推薦）;（5）吉西他濱+厄洛替尼（1類推薦），但只有小部分患者受益很大，K-ras突變和RAS激活患者可能受益很小;（6）吉西他濱+順鉑（2A類推薦），主要用于有胰腺癌家族史或BRCA或PALB2基因突變患者;（7）吉西他濱+氟尿類（卡培他濱）（2A類推薦）;（8）吉西他濱+多烯紫杉醇+卡培他濱（2B類推薦）;（9）卡培他濱（國內為2A類推薦）或5-FU泵（2B類推薦）;（10）氟尿類（5-FU /亞葉酸鈣或卡培他濱）+奧沙利鉑（2B類推薦）;

2.5?對身體狀態較差者?（1）吉西他濱（1類推薦）;（2）姑息減癥和最佳支持治療。

3?總結與展望

胰腺癌被稱為“21世紀醫學的頑固堡壘”。胰腺癌早期診斷困難，病程發展較快，且胰腺血管、淋巴管豐富，腺泡無包膜，腫瘤侵襲性強，易發生早期轉移。發現時病程多進入晚期，手術切除率不高，化放療效果有限。故提高早期診斷;優化術前治療，改良手術方法以提高切除率;優化輔助治療方案，開發更有效的靶向藥物;尋找新的治療方向。這些將是攻克頑固堡壘的突破口。

參考文獻：

[1]?楊尹默，朱繼業.中國《胰腺癌診療規范（2011年版）》 解讀——幾個外科相關問題[J]. 中華普通外科雜志， 2012， 27（6）： 5181-5181.

[2]?Glanemann M， Shi B， Liang F， et al. Surgical strategies for treatment of malignant pancreatic tumors： extended， standard or local surgery？ [J]. World J Surg Oncol， 2008， 6：123.