經尿道前列腺電切術同期行腹股溝疝修補術治療BPH合并腹股溝疝臨床研究

余祖輝，陳丙辰，伍曉文，黃啟明，林鎮明

臺山市第二人民醫院泌尿外科，廣東 江門 529224

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)屬于泌尿外科常見病、多發病，50 歲以上男性為該病的高發人群[1]。該病患者在臨床主要表現為尿頻、尿急、夜尿增多、排尿困難、尿潴留等，對患者的生活質量造成嚴重不良影響。而BPH、慢性阻塞性肺疾病等均為腹股溝疝的常見誘因。相關研究表明，有5%～12%的BPH 患者同時伴有腹股溝疝[2-3]。經尿道前列腺增生等離子電切術(PKURP)因創傷小、痛苦少，在臨床已得到了廣泛的應用，而腹腔鏡下全腹膜外腹股溝疝修補術(TEP)也以其較小的創傷成為腹股溝疝的首選方法。以往認為，BPH 合并腹股溝疝患者在手術治療時，應分期手術，先行PKURP，再行TEP 手術，這樣能夠有效降低疝的感染率與復發率。但分期手術不僅增加了患者的經濟負擔，同時增加了患者手術、麻醉的創傷和痛苦[4-5]。為了探討PKURP同期施行TEP手術在BPH合并腹股溝疝患者中的應用效果，筆者進行了對比分析，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取臺山市第二人民醫院2016年7 月至2019 年7 月收治的60 例BPH 合并腹股溝疝患者作為研究對象。納入標準[6]：①所有患者均經前列腺超聲、MRI 等影像學檢查診斷為BPH，且國際前列腺癥狀評分(IPSS)＞10 分；生活質量評分(QOL)＞4分；②有手術適應證；③腹股溝疝的診斷符合中華外科學會疝與腹壁學組制定的關于腹股溝疝的診斷標準[7]。排除標準：①高血壓，以及糖尿病患者血壓、血糖難以控制到安全范圍患者；②合并嚴重尿路感染、泌尿系結石、尿潴留、腎積水及嚴重腎功能不全患者；③對腹壁補片過敏或依從性較差、手術難以耐受患者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情并簽署同意書。將入選患者以隨機數表法分為觀察組和對照組，每組30 例，兩組患者在年齡、前列腺體積、IPSS、前列腺特異性抗原(PSA)、最大尿流率(Qmax)、殘余尿量(RUV)、腹股溝疝病情等方面比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較(

表1 兩組患者的臨床資料比較(

組別例數年齡(歲)前列腺體積(mL)IPSS(分)PSA(ng/mL)Qmax(mL/s)RUL(mL)腹股溝疝類別(例) 腹股溝疝側別(例)觀察組對照組t或χ2值P值30 30 59.3±11.6 62.1±11.2 0.951 1 0.345 5 74.3±13.4 73.7±13.1 0.175 4 0.861 4 24.2±8.3 23.8±7.9 0.191 2 0.849 0 4.7±1.5 4.9±1.6 0.499 5 0.619 3 6.3±1.2 6.5±1.3 0.619 2 0.538 2 122.4±34.4 123.2±33.9 0.090 7 0.928 0斜疝12 14直疝18 16 0.271 5 0.602 3單側20 18雙側10 12 0.287 1 0.592 1

1.2 方法 兩組患者均在連續硬膜外麻醉下由同一組醫務人員完成手術，所用器械為史賽克高清腹腔鏡、第三代佳樂等離子電切設備。

1.2.1 對照組 該組患者采用分期手術治療，前期先行PKURP，痊愈后出院，兩周后再入院接受TEP。(1) PKURP 手術方法：等離子電切鏡經尿道置入，了解精阜位置以及精阜與外括約肌的關系，于精阜上方做標記，將增生的前列腺切除。切除時，從膀胱頸口開始電切，自內口一直切至精阜上方，最后將前列腺尖部及精阜兩側的前列腺組織全部切除，并修正創面，再將切碎的前列腺碎片吸出。最后對創面徹底止血，留置22號三腔導管牽拉固定、持續沖洗。(2)TEP 手術方法：采用McKernan 技術，直接鏡推法。在腹直肌后鞘內隧道式前行，分離腹膜前間隙，為手術創造足夠的空間，由內到外，由上而下，從Retzius間隙至Bogros 間隙，從臍下至恥骨聯合，將疝囊結扎之后予以離斷，并將補片平鋪完全將肌恥骨孔覆蓋，將手術切口關閉。

1.2.2 觀察組 本組患者給予同期PKURP 聯合TEP 手術治療。原則上術中不給予膀胱穿刺減壓，以避免尿外滲，從而避免恥骨后感染，進而影響腹股溝疝補片。術后膀胱沖洗液清亮之后即可拔除導尿管。

1.3 觀察指標 記錄并比較兩組患者的術中出血量、手術成功率、前列腺的切除質量、并發癥以及總住院時間、醫療總費用等。其中對照組患者術中出血量、并發癥、總住院時間、醫療總費用為兩次手術之和。

1.4 統計學方法 應用SPSS17.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差()表示，兩組均數比較采用t 檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術時間、住院時間和醫療總費用比較 觀察組住院時間明顯短于對照組，醫療總費用明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的手術時間、住院時間和醫療總費用比較

表2 兩組患者的手術時間、住院時間和醫療總費用比較

組別觀察組對照組t值P值例數30 30住院時間(d)6.7±1.4 11.5±1.7 11.938＜0.05醫療總費用(萬元)2.1±0.2 2.7±0.3 9.115＜0.05

2.2 兩組患者的術中出血量、前列腺切除質量和手術成功率比較 兩組患者的手術成功率、前列腺切除質量比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；但觀察組患者的術中出血量明顯少于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的術中出血量、前列腺切除質量和手術成功率比較

2.3 兩組患者的術后并發癥比較 兩組患者術后并發癥主要為術后感染(包括切口感染、肺部感染及腹部感染)、尿道狹窄、尿潴留、尿失禁等，兩組患者的術后并發癥發生率比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者的術后并發癥比較[例(%)]

3 討論

腹股溝疝的發病機制為：由于患者腹壁肌肉薄弱，腹壓增高時，腹腔內臟器將通過腹股溝管突出體表[8]。該病為普外科常見病、多發病，尤其是長期前列腺良性增生老年患者，發病率更高。BPH患者因膀胱出口狹窄、梗阻，排尿受阻，為了排小便將自行增加腹壓，進而將誘發或加重腹股溝疝[9]。關于腹股溝疝的治療，目前多采用無張力修補術。手術方法一般為切開疝囊并將疝囊結扎，同時予以人工補片修復。但導致腹壓增高的原因不徹底解除，疝修補術后復發率仍居高不下。因此，對于合并BPH 的腹股溝疝患者，不僅應進行疝修補術，BPH 切除術也是必要的，從而能夠解除增加腹壓的根源，降低術后疝復發率[10]。

TED手術是傳統疝修補術與現代微創技術相結合的一種手術方式，由于該手術無需開腹，對腹腔的正常生理狀態無干擾，因此，手術并發癥、術后不良反應均較少，且術后復發率也相對較低。PKURP手術為第三代前列腺電切術，目前在臨床較為常用，該手術采用低溫切割，熱損傷較小，對周圍組織影響少，術中通過生理鹽水的灌洗，可有效防止電切綜合征的發生，因此，患者術后痛苦較小，術后恢復較快，且療效滿意。

目前BPH合并腹股溝疝患者需接受PKURP手術及TEP手術已獲得公認，但兩個手術應該分期進行還是同期進行仍存在很大爭議[11-12]。為了探討同期施行PKURP手術及TEP手術在BPH合并腹股溝疝患者中的臨床效果，本研究選取60例患者隨機分為兩組進行前瞻性研究。其中30 例分期手術，另外30 例同期手術。結果顯示，兩組手術成功率、前列腺切除質量、術后并發癥發生率比較差異無統計學意義；而觀察組住院時間顯著短于對照組，醫療總費用顯著低于對照組，術中出血量顯著少于對照組。也就是說，無論同期手術還是分期手術，均能夠獲得較高的手術成功率，且前列腺切除量、術后并發癥發生率等均未見明顯差異。上述結果說明，同期手術能夠達到分期手術同樣的臨床效果，但能夠在很大程度上減少出血量、縮短住院時間、降低醫療費用。由此可見，同期施行PKURP手術及TEP手術在BPH合并腹股溝疝患者中的應用能夠獲得較高的安全性和有效性，與國內相關研究結論基本一致[13]。但由于目前并無同期手術及分期手術的患者選擇標準，因此在術前應嚴格篩選適應證，并對患者的總體狀態進行全面評估。BPH患者由于排尿需借助于增高的腹壓，因此在治療過程中應考慮先解除導致腹壓增加的原因，也就是首先解決排尿困難問題，因此應首先考慮PKURP 手術，之后再行TEP 手術。PKURP 手術一般是按照無菌手術后腔道程序進行，但如果術中出現意外，極有可能造成前列腺切除困難，因此要求整個手術過程嚴格無菌操作，避免感染。若不能同期手術，也可避免二期手術腹股溝疝的加重甚至嵌頓。同時建議由操作熟練的醫師共同協作進行手術，以盡可能的縮短手術時間，從而為疝修補術提供充足時間，以順利完成同期手術。另外，兩個手術同期進行，具體哪個先哪個后是否會對治療效果產生影響，尚有待進一步研究證實。

綜上所述，筆者認為，同期施行PKURP 手術及TEP 手術在BPH 合并腹股溝疝患者中的應用具有較高的安全性和有效性，值得推廣。