肩關節鏡下松解聯合幾丁糖注射治療黏連性肩關節囊炎療效觀察

曹世超，張耀，盧耀甲，費文勇，劉明生，王炫棋，謝斌

1.大連醫科大學研究生院，遼寧 大連 116000；

2.蘇北人民醫院運動醫學科，江蘇 揚州 225001

黏連性肩關節囊炎(adhesive capsulitis of shoulder，AC)這一概念是由DUPLAY[1]于1872 年首次提出，也稱之為“凍結肩”。黏連性肩關節囊炎是一種常見的肩關節活動受限的疾病，其特點是肩關節活動度和被動范圍內的漸進性限制，在攝片上除了骨質疏松癥之外，沒有其他任何異常，診斷主要是通過收集病史和體格檢查[2-3]。該病有自限性，一般在經過理療、適度鍛煉及藥物注射可獲得緩解，部分患者無法忍受病程中的疼痛及肩關節功能受限選擇了肩關節鏡下松解手術，但是術后繼發性肩關節黏連是其最常見的術后并發癥[4]，發生率高達4.9%～32.7%[5]。本研究采用肩關節鏡下松解術聯合應用幾丁糖治療黏連性肩關節囊炎，取得較好的臨床療效，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年12月至2018年10 月在蘇北人民醫院運動醫學科行關節鏡下黏連性肩關節囊炎松解術且符合以下納入和排除標準的42例患者的臨床資料。納入標準：(1)至少有3個月的疼痛史，經過理療、康復鍛煉等保守治療無效；(2)肩關節主被動活動明顯受限，明顯影響日常生活活動及具有強烈的手術欲望；(3)無傳染性、內分泌、神經疾病及嚴重骨質疏松、心血管疾病、肝臟和腎臟疾病。排除標準：(1)有肩部注射藥物史，如激素、玻璃酸鈉等；(2)對局部麻醉劑、類固醇或幾丁糖有過敏史；(3)合并頸椎病、肩部骨折、脫位、肩袖撕裂、肩峰下撞擊征等[6]。42例患者中男性17例，女性25例，年齡43～70歲。按術中有無注射醫用幾丁糖分為兩組，其中幾丁糖組21例，男性9例，女性12 例；齡43～65 歲，平均(54.24±7.07)歲；左肩13例，右肩8例；功能肢均為右上肢；病程3～12個月，平均(6.62±3.43)個月。對照組21 例，男性8 例，女性13例；年齡45～70歲，平均(54.29±7.42)歲；左肩14例，右肩7例；病程4～24個月，平均(5.86±2.06)個月。所有患者均存在肩關節主被動活動受限及疼痛，明顯影響生活質量，優勢手臂均為右上肢。患者均在術前拍攝肩關節正位(圖1A)、Rockwood 位片(圖1B)，并進行肩關節磁共振成像(MRI)檢查排除肩袖損傷等類似疾病(圖1C、1D)，結合體格檢查明確診斷為黏連性肩關節囊炎。兩組患者的性別、年齡、患肩、病程、有無患糖尿病等一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

圖1 黏連性肩關節患者術前影像學檢查

表1 兩組患者的基線資料比較

1.2 手術方法 手術麻醉采用氣管插管全身麻醉，均為同一手術醫師完成。患者體位為側臥位，術中進行控制性降壓，收縮壓盡量保持在90～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，手術肩用牽引架予以伸肘位牽引，術中采用水泵控制水壓。所有患者術前均予以麻醉下手法松解。取肩峰后角內、下各1 cm 處的切口，長約0.7 cm，切開皮膚、淺深筋膜、關節囊，依次插入關節鏡。順序檢查關節腔，肱骨軟骨面、關節盂結構尚好，見關節腔滑膜充血增生(圖2A)；肱二頭肌長頭腱完整，盂唇完整。建立前方入路，予以射頻松解前方肩袖間隙，清理增生滑膜組織并予以切斷盂肱中韌帶、下韌帶(圖2B)。進一步探查，見岡上肌腱、岡下肌腱內側止點完整。前方入路置入關節鏡，后方關節囊予以射頻松解。取肩峰外緣遠側3.5 cm 處長約0.7 cm 切口，進入肩峰下間隙，見肩峰下有滑囊增生，組織毛糙，肩峰下少量骨贅增生，后外側入路用等離子刀清理肩峰下滑囊組織，磨鉆肩峰予以成形。關節鏡下進一步檢查肩袖外側止點，見肩袖表面充血，完整性尚可(圖2C)。最后充分沖洗肩峰下間隙和盂肱關節、止血，幾丁糖組予以醫用幾丁糖兩支(3 mL/支)分別注射盂肱關節內及肩峰下間隙(圖2D)，對照組不予處理，術后一般不留置引流管，撤關節鏡，后縫合切口。

圖2 關節鏡下松解治療黏連性肩關節囊炎

1.3 術后處理 術后一般口服非甾體抗炎藥1～2周，肩臂固定帶固定2周，術后第2天在康復科醫師輔助下做肩關節被動活動，2～3周后開始積極主動鍛煉，4～6周后允許適度體力活動。

1.4 觀察指標與評價方法 我院針對肩關節術后患者設有專門復查門診，經過培訓的醫師對患者各檢測指標進行收集。黏連性肩關節囊炎患者術后1個月為患者早期康復關鍵階段，尚不能完全配合完成全套肩關節功能評分，故選擇肩關節主動前屈、外展、中立位外旋、體側內旋、VAS 評分作為患者早期肩關節功能評價指標。末次隨訪一般選擇術后12個月左右，采用國際上通用的美國肩肘外科協會評分(ASES)和肩關節Constant 評分作為最終肩關節功能評價指標。根據Constant評分量表，對體側內旋量化評分：大腿0分，臀部1分，骶髂關節2分，L5椎體水平3分、L4椎體4分，L3椎體5分，L2椎體6分，L1椎體7分，T12椎體8分，T9～11椎體水平9分，肩胛骨10分。

1.5 統計學方法 應用SPSS 24.0軟件進行數據統計學分析，計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，W檢驗進行正態性檢驗，F檢驗進行方差齊性檢驗。服從正態分布的兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；同一組患者手術前后計量資料比較采用成對樣本t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后1 個月患肩VAS 評分和主動活動范圍比較 全部患者術口均Ⅰ期愈合。丁糖組和對照組術前VAS 評分、主動活動范圍包括前屈、外展、中立位外旋、體側內旋組間比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；丁糖組和對照組患者VAS 評分、主動活動范圍包括前屈、外展、中立位外旋、體側內旋在術后1 個月隨訪時均較術前明顯改善，差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組患者術后1 個月隨訪時，丁糖組VAS評分、主動活動范圍包括前屈、外展、中立位外旋、體側內旋均較對照組改善，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.2 兩組患者末次隨訪時肩關節功能評分比較 幾丁糖組和對照組術前肩關節功能評分ASES評分、Constant 評分組間比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；兩組患者末次隨訪時ASES 評分、Constant 評分均較術前明顯改善，差異有統計學意義(P＜0.05)，兩組間ASES 評分及Constant評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表2 兩組患者術后1個月患肩VAS評分和主動活動范圍比較

表2 兩組患者術后1個月患肩VAS評分和主動活動范圍比較

注：與對照組術后1個月比較，P＜0.05。

組別幾丁糖組術前術后1個月t值P值對照組術前術后1個月t值P值VAS評分前屈(°)外展(°)中立位外旋(°)體側內旋(分)5.33±1.06 2.43±0.68a 9.948＜0.05 95.24±13.18 137.14±11.35a-13.888＜0.05 96.67±16.53 133.33±10.76a-9.688＜0.05 20.24±10.06 36.19±4.98a-7.000＜0.05 1.90±1.09 4.67±1.02a-11.141＜0.05 2.24±1.41 3.86±0.91-5.612＜0.05 5.24±0.10 2.90±0.77 9.926＜0.05 93.57±18.24 126.67±13.90-9.210＜0.05 97.38±23.06 124.76±14.40-6.970＜0.05 18.33±8.71 29.52±5.68-6.253＜0.05

表3 兩組患者末次隨訪時肩關節功能評分比較(，分)

表3 兩組患者末次隨訪時肩關節功能評分比較(，分)

注：與對照組術后1個月比較，aP＜0.05。

組別幾丁糖組術前術后t值P值對照組術前術后t值P值ASES 評分Constant 評分45.74±11.77 86.46±3.73a-15.353＜0.05 44.57±7.83 85.79±3.42a-18.919＜0.05 45.14±10.52 87.02±4.46-16.517＜0.05 44.39±10.32 84.74±4.88-15.015＜0.05

3 討論

黏連性肩關節炎(AC)是關節與運動醫學科門診中常見的一種疾病，一般人群的發病率為3%～5%，糖尿病患者可達到20%，多發于40～60歲的女性，非優勢手臂最容易受到影響，其病程是可變的，沒有干預的前提下可以持續1～3年，明顯影響患者的日常活動，降低生活質量[7-8]。AC的病因尚不清楚，但有幾個危險因素與這種疾病有關，包括肩關節外傷史、年齡增長、女性、血脂異常、高血壓、甲狀腺功能障礙和糖尿病等[9]。其病理特點是盂肱關節囊增厚、黏連、纖維化，關節內滑膜液極少、滑膜炎，關節體積整體減小[10]。

治療AC的主要目的是緩解疼痛，恢復功能，避免肌肉萎縮，治療方法包括保守治療，即注射類固醇、透明質酸及物理治療等；手術治療即關節造影、麻醉下手法松解和關節鏡下清理松解[11-12]。近年來隨著肩關節鏡技術的快速發展，對于疼痛劇烈、肩關節功能嚴重障礙的患者，肩關節鏡下黏連松解術成為首選，可以精確地釋放關節囊，而沒有潛在的并發癥[13]。筆者研究中兩組患者術后各項指標均優于術前，差異有統計學意義(P＜0.05)，證明了手術治療的優勢。肩關節鏡下黏連松解術后，由于創面滲血，血腫、炎癥機化，周圍組織損傷后的增生和修復，導致纖維瘢痕組織的形成，容易再次形成黏連。由于成纖維細胞是參與黏連形成的重要細胞，它的異常增殖和對細胞外基質的異常分泌是黏連形成的主要環節，因此，抑制成纖維細胞增殖就能在一定程度上抑制黏連的發生。術后如何防止再黏連的發生，是臨床尚未解決的問題。

幾丁糖是從甲殼類動物外殼中提取的天然高分子化合物，具有抗炎、抗菌、抗氧化和抗凋亡的作用，含有幾丁糖的產品因其生物相容性、生物降解性、無毒和吸附性能被廣泛用于預防術后黏連[14-15]。注射醫用幾丁糖是一種安全、有效的治療方法，近年來被廣泛應用于骨性關節炎的治療，較少研究其在AC 治療中的作用[16-17]。本研究在肩關節鏡下黏連松解術后采用幾丁糖肩峰下和關節腔內分別注射，術后達到了滿意的治療效果。幾丁糖組術后1 個月隨訪時，患肩主動前屈、外展、中立位外旋、體側內旋活動范圍及VAS評分均優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。術后末次隨訪時，兩組間ASES 評分及Constant 評分均較術前明顯改善，說明術后12個月左右患者肩關節功能恢復良好，對日常生活活動基本無影響，但兩組間ASES 評分及Constant 評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

幾丁糖有廣泛的應用價值，在食品、制藥及醫療等領域均有報道。許多臨床及基礎試驗都證實了幾丁糖預防黏連的作用：LI等[18]報道由幾丁糖制成的可注射、可生物降解、無毒的水凝膠顯著減少了腹膜黏連的形成；陳愛民等[19]研究認為醫用幾丁糖具在肘關節僵硬松解術后有減輕和預防再黏連的形成作用，且效果優于透明質酸鈉；WANG 等[20]研究表明，幾丁糖通過抑制成纖維細胞的增殖，減少膠原纖維的形成，阻止了兔膝關節術后關節內黏連。李軍等[21]認為術中及術后多次聯合關節腔內注射醫用幾丁糖可在一定程度上提高凍結肩短期治療效果。幾丁糖應用于黏連性肩關節炎的報道較少，筆者將幾丁糖應用于黏連性肩關節炎關節鏡下松解術后早期主動活動范圍及疼痛優于對照組，獲得了良好的臨床效果，可以應用于肩關節黏連預防，但遠期結果尚不清楚，需要進一步隨訪研究。幾丁糖作用機制尚不完全明確，主要是抑制成纖維細胞的增殖，減少膠原纖維的合成，在體內吸收時間較久，達到預防黏連的目的；同時具有生物學屏障、減少血腫血腫形成及具有一定的殺菌作用，具體機制需要進一步研究[22]。

綜上所述，肩關節鏡下松解術能顯著提高黏連性肩關節囊炎患者術后肩關節功能，術后聯合應用幾丁糖可在早期一定程度改善患肩的疼痛及活動范圍，但在長期肩關節功能恢復上未見明顯優勢。本研究隨訪時間尚較短，為12個月左右，樣本數量有限，尚待更長期的療效對比研究加以證實。