胺碘酮聯(lián)合氯吡格雷治療心肌梗死的療效及對患者血清炎癥因子及凝血功能的影響

劉亮，李雪梅，韓建倫

榆林市第一醫(yī)院心內(nèi)科，陜西 榆林 719000

心肌梗死屬臨床治療中常見的心血管內(nèi)科疾病，發(fā)病機制復雜，具有發(fā)病率高、死亡率高的特點。近年來，隨著國民經(jīng)濟的發(fā)展，生活水平逐漸升高，心腦血管疾病的發(fā)病率逐漸增長，有礙患者身心健康，影響患者正常工作和生活[1-2]。心肌梗死是在冠狀動脈病變基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，發(fā)病時導致患者疼痛難忍、休克、心律失常等癥狀，威脅患者生命安全[3]。心肌梗死治療的關(guān)鍵為盡快開通梗死血管，挽救瀕死心肌，因此灌注治療過程中，抗栓治療尤為重要。氯吡格雷是臨床治療心肌梗死疾病常用的藥物，為血小板抑制劑[4]。胺碘酮治療心律失常效果明顯，能夠有效改善患者臨床癥狀，降低心血管不良事件發(fā)生[5]。有研究指出，機體免疫炎癥反應與心肌梗死的發(fā)生及發(fā)展有著密切關(guān)聯(lián)[6]。有學者指出，將上述胺碘酮聯(lián)合氯吡格雷治療心肌梗死可大大提高臨床治療效果，但是否具有抗炎效果成為近年來臨床醫(yī)學者研究的重點。鑒于此，本研究開展了胺碘酮聯(lián)合氯吡格雷治療心肌梗死的研究，觀察其治療效果以及對將患者免疫炎癥反應的影響。現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年7月至2018年10月在榆林市第一醫(yī)院就診的心肌梗死患者120例作為研究對象，將患者按隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組各60例。對照組中男性32例，女性28例；年齡45～75歲，平均(60.12±4.88)歲；發(fā)病至入院時間0.5～6 h，平均(3.28±0.76)h；合并有高血壓33例，糖尿病27例；梗死位于前壁24例，下壁26例，其他10例。觀察組中男性26 例，女性34 例；年齡45～75 歲，平均(60.23±4.87)歲；發(fā)病至入院時間0.5～6 h，平均(3.25±0.75)h；合并有高血壓29 例，糖尿病31 例；梗死位于前壁26 例，下壁27例，其他7 例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均知情并簽署同意書。

1.2 病例選擇 (1)納入標準：①患者發(fā)病至入院時間＜12 h，且均為首次發(fā)病；②患者心絞痛持續(xù)時間＞30 min。(2)排除標準：①既往出現(xiàn)腦血管事件、顱腦腫瘤或夾層動脈瘤患者；②合并血液系統(tǒng)疾病、有出血傾向或過敏體質(zhì)患者；③嚴重肝、腎、心功能障礙者；④合并其他惡性腫瘤疾病者；⑤或者存在活性性潰瘍、陳舊性心肌梗死或凝血功能嚴重障礙；⑥近2個月內(nèi)有外傷史及脊、顱部手術(shù)史；⑦近2周內(nèi)有接受抗血小板相關(guān)藥物治療者。

1.3 方法 兩組患者均接受常規(guī)治療，如阿司匹林、低分子肝素、β受體阻滯劑等，治療期間維持水電解質(zhì)、酸堿平衡。對照組患者在此治療的基礎(chǔ)上接受氯吡格雷治療。氯吡格雷(生產(chǎn)廠家：賽諾菲(杭州)制藥有限公司；規(guī)格：75 mg*7 s；國藥準字：J20160029)首次劑量選擇為300 mg，之后每次劑量為75 mg，1 周為一個療程，連續(xù)治療2 個療程。觀察組患者在基礎(chǔ)治療上接受胺碘酮聯(lián)合氯吡格雷治療。胺碘酮(生產(chǎn)廠家：賽諾菲安萬特(杭州)制藥有限公司；規(guī)格：3 mL：0.15 g；國藥準字：J20070056)首次劑量為150 mg 溶于5%葡萄糖注射液至20 mL，靜脈推注完畢后再議0.5～1.5 mg/min 位置靜脈滴注治療，對于心率失常控制效果不理想的患者間隔15～30 min再次追加治療1次，心率控制理想后治療方式改為口服胺碘酮(生產(chǎn)廠家：賽諾菲安萬特(杭州)制藥有限公司；規(guī)格：0.2 g*10 s；國藥準字：H19993254)，每次200 mg，3 次/d，連續(xù)治療1周，之后改為早晚各1次，連續(xù)治療2周。氯吡格雷治療方法同上。

1.4 觀察指標 (1)比較兩組患者的治療效果；(2)記錄兩組患者治療前、治療后免疫炎癥反應[白細胞介素-6 (IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C 反應蛋白(CRP)]和凝血功能[凝血酶原時間(TP)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)]變化；(3)統(tǒng)計治療期間不良反應發(fā)生情況(牙齦出血、鼻出血、皮下瘀斑)。

1.5 檢測方法 抽取患者治療前、治療后空腹靜脈血4 mL 離心處理，分離血清放置于-45℃冰箱中待測，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測免疫炎癥因子，試劑盒由北京冬歌博業(yè)生物科技有效公司；采用PUN-2048A凝血儀檢測凝血功能。

1.6 療效評定標準[7]顯效：治療后胸悶、心前區(qū)疼痛等臨床癥狀消失，靜息心電圖恢復正常；有效：胸悶、心前區(qū)疼痛基本消失，靜息心電圖基本穩(wěn)定；無效：臨床癥狀、靜息心電圖均無改善，或病情加重。

1.7 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 治療后，觀察組的總有效率95.00%，明顯高于對照組的83.33%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.227，P=0.039＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較(例)

2.2 兩組患者治療前后的免疫炎癥因子比較 治療前，兩組患者免疫炎癥反應比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；治療后，兩組患者的IL-6、TNF-α、CRP明顯低于治療前，且觀察組上述各指標明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的免疫炎癥因子比較(

表2 兩組患者治療前后的免疫炎癥因子比較(

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別例數(shù)IL-6(ng/L) TNF-α(ng/L) CRP(mg/L)觀察組對照組t值P值60 60治療前13.56±3.02 13.49±2.98 0.127 0.898治療后7.18±2.10a 9.18±2.14a 5.167＜0.05治療前20.12±4.12 20.22±5.02 0.119 0.905治療后12.78±2.56a 16.58±3.02a 7.434＜0.05治療前10.89±2.10 10.92±2.15 0.077 0.938治療后4.19±1.02a 6.45±1.37a 10.249＜0.05

2.3 兩組患者治療前后的凝血功能指標比較 治療前，兩組患者凝血功能比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者PT、APTT、TT明顯高于治療前，且觀察組的上述各項指標明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的凝血功能指標比較(，s)

表3 兩組患者治療前后的凝血功能指標比較(，s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別例數(shù)PT APTT TT觀察組對照組t值P值60 60治療前11.02±2.14 10.98±2.30 0.098 0.922治療后15.78±3.01a 12.58±3.27a 5.577＜0.05治療前21.14±4.02 21.50±3.78 0.505 0.614治療后27.56±4.11a 24.58±4.31a 3.875＜0.05治療前22.19±3.27 22.09±3.19 0.169 0.865治療后30.15±3.78a 26.19±3.55a 5.915＜0.05

2.4 兩組患者的不良反應比較 治療期間，兩組患者均出現(xiàn)牙齦出血、鼻出血、皮下瘀斑等不良反應，但觀察組患者的不良反應總發(fā)生率僅為6.67%，明顯低于對照組的20.00%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.615，P=0.032＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的不良反應比較(例)

3 討論

心肌梗死為缺血性心肌壞死，發(fā)病機制復雜，與多種因素有關(guān)，如高血壓、糖尿病、體力、飲食、生活壓力以及社會等[8]。臨床癥狀主要表現(xiàn)為：胸悶、循環(huán)功能障礙、胸痛及心電圖改變，病情發(fā)展迅速，致死率極高，嚴重影響患者生命安全[9]。大量研究證實，早期靜脈溶栓治療心肌梗死可提高冠脈栓塞開通率，緩解病情，改善預后，但不可否認的是僅接受溶栓治療對循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)纖溶酶原的效果差，只能達到局部治療的效果[10]。隨著人們健康意識增強，對醫(yī)療水平的要求也日益升高，特別是醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，救治成功率在醫(yī)院質(zhì)量體系中占重要地位。因此，如何有效提高臨床治療心肌梗死效果成為臨床醫(yī)師研究的熱點。

氯吡格雷為二磷酸腺苷受體阻滯劑，能夠抵抗血小板聚集，通過阻斷血小板活化從而發(fā)揮抑制炎癥介質(zhì)釋放的作用，臨床運用廣泛[11]。較多研究已經(jīng)證實，氯吡格雷治療心肌梗死具有較好的抗血小板聚集及抗炎作用。作為Ⅲ類抗心律失常藥物—胺碘酮，抗心律失常、抗心絞痛作用明顯，對改善胸悶、胸痛、心電圖以及循環(huán)功能效果顯著[12]。本研究對比分析了氯吡格雷、氯吡格雷聯(lián)合胺碘酮治療心肌梗死的有效性，結(jié)果表明，聯(lián)合治療的總有效率明顯高于氯吡格雷治療，提示氯吡格雷聯(lián)與胺碘酮聯(lián)合更有助于緩解臨床癥狀，協(xié)同效應明顯。

有學者指出，機體炎癥反應與心肌梗死的發(fā)生、發(fā)展具有密不可分的聯(lián)系[13]。當患者發(fā)生心肌梗死時，心肌缺氧會釋放大量炎癥介質(zhì)，形成血栓，擴發(fā)梗死面積。白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α、C反應蛋白均是反應機體炎癥反應的敏感指標，正常情況下，白細胞介素-6在機體內(nèi)呈低水平表達，當機體組織受到疾病侵襲是，其水平表達異常升高，可加重心肌損害，表達水平與患者病情嚴重呈正比。C反應蛋白含量越高，表明心肌梗死患者病情越嚴重，是判斷患者預后的主要指標。血清腫瘤壞死因子-α是誘導心肌梗死患者心肌損傷的重要炎性介質(zhì)，在患者病情發(fā)展、轉(zhuǎn)歸過程中發(fā)揮重要作用[15]。本研究中所有患者治療后的白細胞介素-6、C反應蛋白、腫瘤壞死因子-α均得到改善，且聯(lián)合治療患者改善效果優(yōu)于氯吡格雷治療患者。表明聯(lián)合治療更有助于減輕心肌梗死患者機體炎癥水平，從而提升心肌梗死整體治療效果。

氯吡格雷的主要作用機制為抑制血小板聚集，進而阻斷血小板的活化，有效抑制血小板聚集[16]。胺碘酮的主要作用機制為阻斷血小板以及纖維蛋白原結(jié)合，減輕血液的高凝程度，同時也具有一定的抗炎作用。本研究分析了胺碘酮聯(lián)合氯吡格雷治療心肌梗死對患者凝血功能的影響[17]，結(jié)果顯示，聯(lián)合治療后患者的凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、凝血酶時間均得到改善，且效果優(yōu)于氯吡格雷治療患者。表明氯吡格雷與胺碘酮能夠有效嘎斯患者的凝血功能，且凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、凝血酶時間等指標水平上升，表明發(fā)生心肌梗死時血液的高凝狀態(tài)得到了很大程度的改善，促進疾病轉(zhuǎn)歸。從用藥安全方面來看，聯(lián)合治療期間患者不良反應發(fā)生率明顯低于氯吡格雷治療，且患者癥狀輕微，停藥后自動好轉(zhuǎn)，表明聯(lián)合治療具有較高的安全性。分析原因為：及時聯(lián)合用藥可發(fā)揮協(xié)同作用，增加藥效的同時又可減少藥物劑量，減輕藥物毒副作用，從而減少不良反應。

綜上所述，胺碘酮聯(lián)合氯吡格雷治療心肌梗死效果明顯，可有效抑制免疫炎癥反應，改善凝血功能，減少不良反應發(fā)生率，值得臨床推廣使用。