連續性腎臟替代治療對難治性心力衰竭患者心肝腎功能、血清FGF-23、TnT水平的影響

宋小青，李鵬

1.西安市北方醫院老年病科，陜西 西安 710043；

2.唐都醫院骨科，陜西 西安 710038

心力衰竭(heart failure)是一種由于心臟收縮功能障礙無法將靜脈回心血充分排出心臟而導致靜脈系統血液淤積，嚴重破壞動脈血液循環的障礙癥侯群[1-2]。心力衰竭并不是一個獨立的疾病，在心肌梗死、血流動力學負荷過重等幾乎所有的心血管疾病引起的心肌損傷，都可能造成心肌系統功能變化，待病情繼續惡化后發展成為心力衰竭。在這種情況下，部分心力衰竭患者在經過相關心肌功能優化治療后仍存在心源性惡病質，疾病癥狀反復發作、反復住院治療，形成難治性心力衰竭[3]。連續性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)是指采用循環血液凈化技術連續性緩慢清除患者血液循環中的水分和溶質、以醫療技術介入幫助機體血液凈化的一種治療方式[4]。本研究旨在探究CRRT 技術對難治性心力衰竭患者的臨床療效和心肝腎功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取西安市北方醫院2017 年1月至2018 年1 月期間收治并住院治療的難治性心力衰竭患者64 例作為研究對象，采用單雙數標記法隨機分為對照組和觀察組各32 例。所有患者均符合難治性心力衰竭診斷標準，紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級為Ⅲ～Ⅳ級。排除標準：惡性腫瘤；免疫系統障礙疾病；嚴重肝腎功能不全。對照組患者給予常規心力衰竭治療，其中男性18 例，女性14 例；年齡27～65 歲，平均(46.12±7.78)歲；病程1～16 年，平均(8.82±3.65)年。觀察組患者在對照組治療的基礎上給予CRRT 治療，其中男性17 例，女性15 例；年齡26～64 歲，平均(45.75±7.46)歲；病程1～15 年，平均(8.53±3.21)年。兩組患者的年齡、性別和病程比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經本院醫學倫理會批準，且所有納入患者及其家屬均對本研究目的及相關內容知情同意，并自愿簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對照組患者給予常規心力衰竭治療，正式實施治療前需將患者以取雙腿下垂的半臥或坐臥姿勢靜置，采用嗎啡、利尿劑、強心劑等經靜脈治療，本實驗采用硝酸甘油片(北京益民藥業有限公司，國藥準字H11021022，規格0.5 mg×100 片)對患者進行擴血管治療，0.5 mg/次，3 次/d[5]。觀察組患者在對照組治療基礎上給予CRRT 治療，為保證患者機體正常代謝，盡量選取日間作為治療時機，采用2～4個循環置換液連續替代治療8～12 h，具體治療時長與循環次數根據患者病情確定，若無法控制高分解代謝可增加置換液量，加長治療時間[6]。治療時間為2次/周，兩組患者均治療1個月。

1.3 觀察指標與評價方法 (1)臨床療效[7]：治療1個月后，臨床癥狀顯著或完全緩解即為顯效，臨床癥狀得到一定改善、無明顯不良反應即為有效，臨床癥狀無好轉跡象或加重即為無效。臨床療效總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%；(2)血清成纖維細胞生長因子-23 (FGF-23)、肌鈣蛋白(TnT)水平檢測：分別在治療前、治療1個月后安排兩組患者于清晨空腹狀態抽取肘靜脈血5 mL×2并置于無菌試管中保存，采用3 000 r/min 持續離心10 min 獲取上清液，置于-20℃低溫環境中待測。采用酶聯免疫吸附法(ELISA)測定血清中FGF-23 水平(江蘇江萊生物技術有限公司，規格96T)；采用德國羅氏肌鈣蛋白T 檢測卡檢測血清TnT 水平(北京蘭博康斯科技有限公司提供)[8]；(3)心肝腎功能指標檢測：分別在治療前、治療1個月后采用心肌酶五項檢測凍干試劑盒(上海羽朵生物科技有限公司，批準文號20132400050)檢測兩組患者肌酸激酶、肌酸酶同工酶、谷草轉氨酶、乳酸脫氫酶等心肌酶水平，采用化學發光免疫分析法和肝功能八項檢測試劑盒(上海透景診斷科技有限公司，批準文號20142400904)檢測兩組患者谷丙轉氨酶、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素等肝功能水平，采用膠乳免疫比濁法和腎功能生化檢測試劑盒(上海透景診斷科技有限公司，批準文號20142400882)檢測兩組患者肌酐、尿素、尿酸[9]。

1.4 統計學方法 應用SPSS22.0 統計學軟件分析數據，計數資料組間比較采用χ2檢驗，計量數據符合正態分布，以均數±標準差(表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內治療前后比較采用配對樣本t 檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 觀察組患者的治療總有效率為90.63%，明顯高于對照組的68.75%，差異具有統計學意義(χ2=4.73，P=0.03＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較(例)

2.2 兩組患者治療前后的血清FGF-23、TnT 水平比較 與治療前比較，治療后兩組患者和FGF-23、TnT 水平明顯降低，且治療后，觀察組患者的血清FGF-23、TnT 水平明顯低于對照組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的血清FGF-23、TnT水平比較，μg/L)

表2 兩組患者治療前后的血清FGF-23、TnT水平比較，μg/L)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別例數FGF-23 TnT對照組觀察組t值P值32 32治療前0.79±0.19 0.78±0.13 0.246 0.807治療后0.77±0.12a 0.65±0.19a 3.021 0.004治療前0.30±0.05 0.31±0.08 0.600 0.551治療后0.17±0.04a 0.09±0.02a 10.119＜0.001

2.3 兩組患者治療前后的心肝腎功能指標比較 與治療前比較，兩組患者治療后的心肌酶水平、肝功能指標水平明顯改善，差異均具有統計學意義(P＜0.05)；治療后，觀察組患者的肌酸激酶、肌酸酶同工酶、谷草轉氨酶、乳酸脫氫酶、谷丙轉氨酶、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素水平明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；而兩組患者治療前后的肌酐、尿素、尿酸等腎功能指標水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表3～表5。

表3 兩組患者治療前后的心肌酶指標水平比較(，U/L)

表3 兩組患者治療前后的心肌酶指標水平比較(，U/L)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別谷丙轉氨酶 總膽紅素 直接膽紅素 間接膽紅素例數32 32治療后298.10±62.47a 262.69±58.97a 2.332＜0.05對照組觀察組t值P值治療前2014.25±556.45 2017.35±574.66 0.022 0.983治療后291.38±93.21a 244.29±71.80a 2.264＜0.05治療前126.80±32.89 125.69±34.95 0.131 0.896治療后210.70±57.56a 37.80±11.25a 16.677＜0.01治療前210.70±47.56 212.38±49.17 0.139 0.890治療后62.91±15.84a 52.69±10.76a 3.019＜0.01治療前669.49±119.28 671.27±121.75 0.059 0.953

表4 兩組患者治療前后的肝功能指標水平比較，U/L)

表4 兩組患者治療前后的肝功能指標水平比較，U/L)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別例數肌酸激酶 肌酸酶同工酶 谷草轉氨酶 乳酸脫氫酶治療后17.01±3.20a 12.79±2.67a 5.728＜0.01對照組觀察組t值P值32 32治療前191.59±50.49 198.72±51.22 0.561 0.577治療后41.08±11.30a 30.74±8.74a 4.094＜0.01治療前44.79±11.58 45.15±11.37 0.125 0.901治療后21.93±5.84a 17.19±4.17a 3.737＜0.01治療前15.40±4.64 15.39±4.32 0.009 0.993治療后7.77±1.82a 5.54±1.19a 5.801＜0.01治療前21.85±6.36 22.80±6.39 0.596 0.553

表5 兩組患者治療前后的腎功能指標水平比較，μmol/L)

表5 兩組患者治療前后的腎功能指標水平比較，μmol/L)

注：與本組治療前比較，aP＞0.05。

組別例數肌酐 尿素 尿酸治療后326.86±93.21a 327.45±95.99a 0.025 0.980對照組觀察組t值P值32 32治療前57.89±15.32 57.80±15.13 0.024 0.981治療后58.60±16.98a 55.59±17.69a 0.694 0.490治療前5.54±1.65 5.45±1.20 0.250 0.804治療后5.47±1.51a 5.55±1.69a 0.200 0.842治療前331.04±90.69 324.37±94.14 0.289 0.744

3 討論

難治性心力衰竭是由嚴重心肌功能衰弱、心血管畸形帶來的充血性病變，患者臨床上多表現出呼吸困難、陣發性機體疼痛、高枕睡眠等癥狀，易造成患者腦神經內分泌或血液循環功能障礙[10]。難治性心力衰竭具有較高的復發率和死亡率，目前臨床上已經出現多種藥物治療和手術治療方法，其中CRRT 是通過模仿腎小球濾過原理對患者血液血晰凈化，可對多器官功能障礙綜合征進行針對性救治[11]。

對難治性心力衰竭患者而言，CRRT 可以促進靜脈系統淤積血液流動并引入半透膜濾過器中，利用半透膜兩側的梯度壓力有效清除血液中多余的水分和溶質，糾正電解質紊亂和酸堿平衡，改善血管循環阻力。苗林等[12]在研究連續性腎臟替代治療對腎功能恢復的影響時發現，CRRT可以穩定血液循環內環境，在改善腎功能的同時降低病情嚴重患者的死亡率。張惠芳等[13]在研究CRRT對心力衰竭患者心功能的影響時發現，行CRRT 的患者血清FGF-23、TnT 水平均明顯降低，且顯著高于常規治療組，差異具有統計學意義(P＜0.05)，表明CRRT能夠有效改善難治性心力衰竭患者的心功能。

血清FGF-23是一種具有深層修復作用的細胞生長因子，也是促進肝素結合生長的重要因子，在促進血液系統修復的過程中，促進內皮細胞游走和平滑肌細胞增殖，加快新血管的形成，同時生成大量紅細胞和白細胞[14-15]。血清TnT 是肌鈣蛋白亞基之一，大部分以C-T-I 的復合物形式存在于細絲上，6%～8%以游離的形式存在于心肌細胞漿中。TnT 的分子量小，具有穩定、靈敏等特點，在機體心肌受損時濃度升高情況較為明顯[16-17]。孫琳琳等[18]在研究血清hs-cTnT 與維持性血液透析患者心室功能障礙的關系時，發現TnT 對后者具有較大預測價值。本研究中，兩組患者的血清FGF-23、TnT 水平均明顯降低，表明患者經治療后心功能明顯改善。

本研究采用CRRT對難治性心力衰竭患者進行治療，發現觀察組患者總有效率為90.63%，明顯高于對照組的68.75%，差異具有統計學意義(P＜0.05)。該結果表明，CRRT 可在常規心力衰竭治療基礎上改善血液凈化效果，提高患者術后恢復質量。本研究結果中，兩組患者的心肌酶水平、肝功能指標水平均明顯改善，雖然紅細胞大量生成可幫助腎功能逐漸恢復，但治療后的肌酐、尿素、尿酸等腎功能指標水平無明顯改善(P＞0.05)。該結果表明，CRRT在糾正電解質紊亂和酸堿平衡的同時，也可逐漸加快患者心肌功能以及肝臟組織的恢復，但并未發現CRRT 對心衰患者腎功能具有明顯改善效果。

綜上所述，采用連續性腎臟替代治療難治性心力衰竭可以有效提高患者的臨床療效，降低血清FGF-23、TnT 水平，加快心肝腎功能恢復。但是本研究中腎功能指標肌酐、尿素、尿酸水平無明顯變化，今后還需加大納入樣本量進行進一步研究。