早期目標導向化急診護理方法對于重癥膿毒癥患者 復蘇效果的影響

王玉梅，黃萱，吳文峰

（中國科學院大學深圳醫院，廣東 深圳）

0 引言

膿毒癥被定義為對感染產生的炎癥反應失調而引起生理學和器官功能損害的一類臨床綜合征[1]，可導致嚴重致命的器官功能障礙，臨床上進展快，病死率高達30%以上[2]，是臨床上急診重癥患者的主要死因之一。對于膿毒癥患者的早期護理干預的優化已成為臨床護理研究的熱點。本文選取了我院60 例嚴重膿毒癥患者進行研究，旨在探討早期目標導向治療的急診護理對策對于嚴重膿毒癥早期診治的應用價值。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取我院60 例嚴重膿毒癥患者，時間為2018 年12 月至2019 年12 月。根據護理干預的選擇方法隨機分為兩組：常規組及EDGT 組，每組30 例。兩組患者納入標準：符合2016 年國際膿毒癥指南膿毒癥診斷標準[1]、年齡在18-65 歲之間膿毒癥患者；排除標準：（1）嚴重精神方面疾病患者；（2）病史資料記錄不完整的患者；（3）不能配合完成研究的患者；（4）急性心腦血管疾病、肝硬化、先天性凝血功能障礙、器官移植、血液系統疾病、脾功能亢進或慢性腎功能不全或需要腎臟替代治療、長期放療、化療的患者。試驗前所有患者及家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 常規組患者護理方案

常規護理即給予該組膿毒癥患者常規護理方法，建立患者靜脈通道，給予其輸液治療，監測嚴重膿毒癥患者生命體征，維持患者平均血壓，給予患者吸氧護理。

1.2.2 EDGT 組患者護理方案

在常規護理的基礎上聯合早期目標導向治療化急診護理方法 對患者進行膿毒癥指南標準予早期容量復蘇，迅速為患者建立起中心靜脈通道，常選鎖骨下靜脈或頸內靜脈；為膿毒癥患者進行動脈導管插管，連續測有創動脈壓。根據患者中心靜脈壓水平，對其輸液速度進行調節；在輸液期間，護理人員應對患者尿量、意識狀態、血壓、脈搏及末梢循環變化情況進行觀察記錄，評估是否達到有效組織灌注狀態，若不能達標，立即予去甲腎上腺素微量泵中心靜脈泵入，并補充足夠的血容量。保證嚴重膿毒癥患者全身各組織器官有效灌注壓，同時予鼻導管、面罩吸氧，必要時通過無創呼吸機進行輔助呼吸，保持SPO2 維持在95% 以上；密切觀察患者皮膚彈性、溫度及尿量等，及時對其進行擴容補液，每隔3 小時抽動脈血送檢血氣分析并測血乳酸水平，維持患者血壓正常，監測體溫。患者出現休克時予維持以下目標：①中心靜脈壓（CVP）8-12mmHg；②平均動脈壓（MAP）≥65mmHg； ③中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）≥70%。

1.3 數據收集

①收集所有入選患者一般資料：包括患者的性別、年齡、身高、體重、急性生理和慢性健康評估（APACHE） II 評分及原發病的分布情況等；

②記錄兩組復蘇效果指標：比較兩組患者護理前后的中心靜脈壓（CVP）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）、尿量、血乳酸水平及兩組患者28 天死亡率。

1.4 統計分析

采用SPSS 20.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，計數資料以百分比表示。t 檢驗用于比較兩組之間的計量數據，χ2檢驗是用來比較組之間的計數數據。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象的一般情況比較

兩組患者在年齡、性別、BMI、重癥患者APACHE- Ⅱ評分及原發病分布方面均無無統計學差異（P＞0.05），兩組患者具有可比性，結果見表1。

2.2 兩組患者護理前后循環及氧合指標的比較

護理前常規組與EDGT 組組患者護理前的CVP、MAP 及ScvO2比較差異無統計學意義（P＞0.05）；與常規護理組相比，護理后EDGT 護理組患者CVP、MAP 及ScvO2明顯升高（P＜0.05），且血乳酸水平明顯下降（P＜0.05），結果見表2。

2.3 兩組患者護理前后組織灌注指標的比較及死亡率的比較

護理前常規組與EDGT 組患者尿量及血乳酸水平比較無統計學差異（P＞0.05），護理后EDGT 護理組患者尿量明顯增加（P＜0.05），且血乳酸水平明顯下降（P＜0.05）。EDGT 護理組患者28 天死亡率明顯下降，結果見表3。

3 討論

護理工作是急診重癥監護病房不可或缺的部分，對嚴重膿毒癥患者，急診護理質量的優化可能有效的協助臨床醫師的治療方案的實施，改善患者的治療效果。繼而防止病情的進一步惡化。對于嚴重膿毒癥患者來說，采用早期目標導向化的急救護理措施，讓醫生的治療方案及目標及時實施和達標，從而能迅速控制病情并改善預后[3]。

表1 兩組患者基線數據的比較

表2 兩組患者護理前后循環氧合指標的比較

表3 兩組患者護理前后組織灌注指標及死亡率的比較

在早期容量復蘇護理中，首先需要迅速建立好深靜脈通道，積極早期的液體復蘇護理，實施動脈導管插管和連續性監測有創動脈壓。對于膿毒癥患者而言，全身氧供/氧耗明顯失衡，ScvO2則是反應氧供/ 氧耗的良好指標[4]，因此對于氧療的護理上應充分保證患者ScvO2達到目標值70%以上，否則予機械通氣增加氧供，繼而促進患者的血氧飽和度達標，積極改善患者的氧合情況。CVP 和MAP 均是反映患者容量的重要指標，根據CVP 和MAP 水平，動態調整輸液速度，在輸液過程中，要仔細觀察患者的基礎意識、皮膚溫度和血液循環情況。對擴容后仍未達標的患者使血管活性藥物加以干預處理。盡量在6h 內達標。血乳酸及尿量是較好的評估組織灌注水平的指標，在尿量監測過程中，采用整點記錄方法連續監測患者的基本尿量，積極向醫生報告每小時的尿量變化水平，同時觀察尿液顏色以及尿液渾濁度的變化，維持尿量目標值≥0.5mL/（kg.h）。血乳酸則是反映器官組織缺氧、灌注不足較為敏感的指標，血乳酸的水平與膿毒癥病情嚴重程度及預后密切相關[5]，積極向醫生報告每3 小時的血乳酸變化水平，維持目標乳酸水平≤2mmol/L，過高提示組織灌注水平仍不足，需要繼續擴容補液，同時提升灌注壓水平。

本次研究結果表明，相比于常規護理方法，早期目標導向化的急診護理干預后的CVP、MAP 及ScvO2及尿量均較常規組明顯增加，平均血乳酸水平及死亡率明顯降低，因此EDGT 急診護理方法可早期有效提升膿毒癥的循環氧合功能及組織灌注水平，改善患者氧供/氧耗的失衡及早期復蘇效果，從而有效降低膿毒癥患者早期死亡率，改善患者預后，我們的研究結果與早期項晶晶等[6]研究報道基本一致。

綜上所述，采用早期目標導向化的急診護理方法可以明顯改善膿毒癥的早期復蘇效果，改善預后，對于重癥膿毒癥的診治具有重要的價值，值得在臨床護理上推廣應用。