膽管癌膽道引流術后并發膽管結石治療1 例報告

陳富文，吳木蘭通訊作者）

（1.內蒙古包頭市中心醫院，內蒙古 呼和浩特；2.內蒙古二連浩特市醫院，內蒙古 二連浩特）

0 引言

膽管癌發病率較低，且缺乏有效的治療手段。近年來膽管癌的發病率有逐漸增高的趨勢[1]，介入治療是膽管癌合并阻塞性黃疸的常見臨床治療方法，常見手術方式經皮肝穿刺膽管引流、經皮肝穿刺膽道外引流、膽道內支架置入術等常見介入治療術式的療效均尚可，且尤其適用于身體情況較差的老年患者及再發黃疸患者[2-3]。本例患者為膽管癌術后復發伴梗阻性黃疸病人，已多次更換膽道內外引流管，現患者左肝管內繼發膽管結石，合并急性梗阻性化膿性膽管炎。患者體質極差無法耐受常規手術。經科內討論后我們沿原膽道引流管口擴張竇道后用膽道鏡進行碎石、取石術，取得了良好的效果，現報告如下。

1 病歷簡介

患者，女性，58 歲，于2019-08-02 因“間斷發熱、黃染2 天”收入院，體溫最高達39℃，伴寒戰，無明顯腹痛、腹脹。既往史：2017-03-24 行膽管癌（Bismuth I 型）根治術+ 膽管空腸Rouxen-Y 吻合，病理回報：膽總管中-低分化腺癌，侵犯管壁全層，壁外淋巴結見癌轉移。給予替吉奧化療，患者口服一個療程后停藥。2018-11-27 患者開始出現發熱、黃染，查PET-CT：①膽腸吻合口周圍未見明顯異常高代謝影。②肝內膽管走形區及肝門部高代謝結節影，考慮復發或轉移可能。③肝右前葉上段高代謝結節影，考慮轉移。④腸系膜內高代謝腫大淋巴結，考慮轉移。患者存在惡病質，不能耐受右半肝切除術。2019-01-17 行經皮肝穿刺膽管引流術，將單彎導管置于左肝肝管。2019-02-17 再次行經皮穿刺膽管引流術，置入肝內膽管內外引流管。后因引流管堵塞多次行引流管更換術。查體：惡病質，鞏膜黃染，腹平軟，無明顯壓痛、反跳痛。輔助檢查：前白蛋白30mg/L，天門冬氨酸氨基轉移酶84U/L，總膽紅素115.3umol/L 直接膽紅素109.2umol/L 白蛋白25.4g/L。 MRCP：膽管癌治療后改變，左肝管及左葉肝內膽管結石。診斷：膽管癌術后復發，肝轉移，化膿性膽管炎，梗阻性黃疸，膽道結石，PTCD 術后。患者于2019-08-09 行PTCD、膽道球囊擴張成形術、膽道鏡碎石、取石術。

手術過程：患者于DSA 治療床上取仰臥位，予以全麻，常規消毒原引流管及穿刺點，帶無菌手套、鋪單，經原引流管行膽道造影示部分左肝管主干顯影，左肝管擴張，左肝管內可見多枚結石，部分纖細右肝管顯影，膽腸吻合口處梗阻，可見造影劑經引流管進入腸道內，沿原引流管置入導絲解開末端袢，去除引流管，留置導絲，導絲末端留置于腸腔內，應用單彎導管及另一根導絲經竇道將導絲末端置入左肝管內，去除單彎導管，沿導絲置入6×60mm 球囊導管，進行擴張竇道及膽道，壓力12atm，持續5 分鐘，反復操作3次，去除球囊導管，留置導絲，沿竇道置入膽道鏡，行鏡下碎石及取石，鏡下可見多枚結石，均一一予以破碎，并用取石網藍取出，操作過程中可見大量白色膿液由竇道流出，并于膽腸吻合口處取活檢，碎石、取石結束后，沿預留導絲植入6×60mm 球囊導管，進行擴張膽腸吻合口，壓力12atm，持續5 分鐘，反復操作2 次，去除球囊導管，留置導絲，沿導絲置入肝內膽管內外引流管，將引流管末端置入腸道內并成環形袢，引流管MARK 點位于肝總管內。術畢，患者安返病房。

術后第二天患者體溫開始正常，黃疸減輕。2019-08-09 病理回報低分化腺癌。2019-08-16 前白蛋白125mg/L 總膽紅素61.4umol/L 直接膽紅素58.3umol/L 白蛋白32.4 總膽紅素115.3umol/L 直接膽紅素109.2umol/L 白蛋白25.4g/L。

注：術前MRCP 及術中膽道鏡所見

2 討論

膽管癌是膽道系統中最致命、最常見的惡性腫瘤，多起源于膽管上皮，存在生物多樣性，大多惡性程度較高，患者可死于梗阻所致的肝臟衰竭、急性梗阻性化膿性膽管炎，往往預后較差[4]，PTCD或膽道內支架放置能夠減輕黃疸，改善肝功能，延長生存期，而且成功率高，并發癥少。術前充分評估影像學資料，認為不能根治性切除者首選介入引流，從而使手術切除率明顯提高[5]，對于長期行膽道引流的患者由于膽汁淤積、膽管內異物的刺激等可能會并發膽管結石，從而引起急性梗阻性化膿性膽管炎，嚴重時危及生命。對于這些處于腫瘤終末期的患者常規手術方法一般已無法耐受。而通過沿原膽道引流管口擴張竇道后用膽道鏡進行碎石、取石術，具有創傷小、效果好、風險小的特點，可以作為一種值得推薦的手術方法。