經臍單孔腹腔鏡在輸卵管妊娠治療中的優勢

羅海萌，劉麗麗通訊作者，趙紅

(1.錦州醫科大學，遼寧 錦州；2. 錦州醫科大學附屬第一醫院，遼寧 錦州；3.沈陽沈婦嬰醫院，遼寧 沈陽）

0 引言

異位妊娠是一種常見的婦科疾病，是指發生在子宮腔以外的妊娠，最常見的部位是輸卵管[1]。近年來，人工或藥物流產、吸煙等不良生活習慣的增多，致使盆腔炎性疾病的急劇增加，以及輔助生殖技術助孕的開展，導致了異位妊娠疾病在年輕或未生育女性群體之間的發生率有了顯著增加。對于輸卵管妊娠的治療方式可分為藥物治療、期待治療以及手術治療。隨著腹腔鏡手術技術的快速發展，腹腔鏡手術治療輸卵管妊娠已經成為了主要的手術治療方式。

傳統的腹腔鏡手術因切口小，術后恢復快，術后并發癥少等優點，深受廣大患者以及婦產科醫生的青睞，已成為婦科手術的標準術式廣泛應用。隨著醫療技術的不斷進步以及外科醫生對“微創”理念的不斷追求，經自然腔道內鏡手術（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）的概念被提出。經自然腔道內鏡手術是指通過人體的自然孔道，如通過經口、肛門、陰道或尿道和內臟穿孔等通道進入腹腔，抵達目標組織進行手術操作，即減少或隱藏手術瘢痕，減輕術后疼痛，促進術后康復。經臍單孔腹腔鏡（umbilical laparoendoscopic single-site surgery，U-LESS）雖然不是嚴格意義上的經自然腔道內鏡手術，但經臍入路，臍部是人類先天具有的瘢痕，在此切口不再增加瘢痕，有利于美容，減少切口數量。現在外科手術治療已經逐步開展，經臍單孔腹腔鏡手術的應用彌補了多孔腹腔鏡手術存在的許多不足，同時滿足女性患者對“微創”的美容效果的要求[2]，更多的獲益于婦科疾病的患者。為了比較經臍單孔腹腔鏡在臨床應用中的優勢，選取了沈陽市婦嬰醫院2018 年5 月至2019 年5 月采用杭州康基醫療器械提供的單孔腹腔鏡入路專用平臺完成經臍單孔腹腔鏡下輸卵管切除術的患者57 例，與多孔腹腔鏡下輸卵管切除術43 例進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年5 月至2019 年5 月于沈陽市婦嬰醫院因輸卵管妊娠行輸卵管切除術的100 例患者作為研究對象。根據手術方式分為觀察組與對照組，其中觀察組57 例，對照組43 例，年齡均在19-47 歲，平均（31.25±6.19）歲，術前均行彩超、尿HCG 及血β 人絨毛促性腺激素等檢查考慮輸卵管妊娠，并確定符合納入標準，入選標準：生命體征平穩，既往無腹部手術史，輸卵管妊娠需行腹腔鏡輸卵管切除手術治療的患者。排除標準：行輸卵管妊娠造口取胚術的患者；盆腔粘連；輸卵管妊娠藥物保守治療的患者。觀察組采用經臍單孔腹腔鏡下輸卵管切除術，對照組采用多孔腹腔鏡輸卵管切除術。兩組在年齡、孕次、產次、BMI，術前術后HCG 下降比例、腹腔積血等一般資料比較差異不具有統計學意義（P＞0.05），見表1。

1.2 手術方法

經臍單孔腹腔鏡：術前常規術前處置，對下腹部及臍孔進行常規消毒，確保患者生命體征平穩，使用氣管插管靜脈復合全麻麻醉后常規留置尿管，取頭低臀高位，無需放置舉宮器。以臍部中心縱行切口，長度2.0cm，在切口保護套置入前，將臍部切口兩端的筋膜以及腹膜進行掛線處理，2.0 可吸收線固定切口兩端。置入經臍單孔腹腔鏡專用入路操作平臺（杭州康基醫療器械提供），建立氣腹，氣腹壓力設置為11mmHg，置入10mm 腹腔鏡，使用常規腹腔鏡操作器械，進入腹腔后，吸凈腹腔積血及凝血塊。提起患側輸卵管，雙極電凝切斷輸卵管系膜至根部，切除患側輸卵管，置入取物袋，切除輸卵管標本放入取物袋內，取下專用入路操作平臺，自臍部切口取出，5%葡萄糖沖洗腹腔，查無活動性出血，逐層縫合臍部切口，術畢。

表1 一般臨床資料

多孔腹腔鏡：在臍上切開10mm 切口，右下腹10mm，左下腹5mm，使用傳統腹腔鏡操作器械，進入腹腔后，手術操作過程同經臍單孔腹腔鏡手術，取物袋于右下腹10mm 切口取出。

1.3 觀察指標

觀察兩組手術時間、術中出血量及肛門排氣時間，術后24h 疼痛評分（視覺模擬VAS 評分法）、術后住院時間、術后患者對腹部切口滿意度以及術后血β-HCG 下降情況及術中并發癥情況。疼痛程度評價采用了視覺模擬疼痛評分法（visual analogue scale ，VAS），分值為0～10 分，在空白紙上劃一條100mm 的橫線，起始端為0 分，表示無疼痛，0～10 分中間部分表示不同的疼痛程度，終端為10 分表示劇烈疼痛。讓病人術后24h 依據自我感覺情況在橫線上劃記號，表示自己的疼痛程度。患者術后切口滿意度調查采用身體意象量表（Body Image Questionnaire，BIQ）來客觀評價單孔與多孔腹腔鏡下輸卵管切除術的美容效果，采用術后醫生電話隨訪的方式進行問卷調查，比較兩組術后患者對于切口術后滿意度調查。該問卷由術后體象量表（Body Image Scale，BIS）及美容評分（Cosmetic Score，CS）兩部分組成，前1-5 題針對體象量表，總分為5-20 分；6-8 題針對美容評分，總分為3-24 分。

1.4 統計學分析

數據經EXCEL 2007 軟件建庫，采用 SPSS 22.0 軟件進行統計學處理。術中出血量、手術時間、術后住院時間、術后24h 疼痛評分、術后患者對腹壁切口滿意度及肛門排氣時間等計量資料采用（±s）表示，采用獨立樣本t 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

經兩組手術方法治療后，手術均獲得成功，術中無中轉開腹手術病例，術后無大出血以及損傷周圍臟器等嚴重并發癥，術后石蠟病理結果回報均為輸卵管妊娠。其中，在術中出血量、術后HCG下降比例以及肛門排氣時間指標的比較上，兩組差異無明顯統計學差異（P＞0.05），但是在手術時間、術后住院時間，術后24h 疼痛評分以及患者對腹部切口美容滿意度評價上，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術中、術后情況比較

表2 兩組術中、術后情況比較

組別 觀察組（n=57）對照組（n=43） P 值手術時間（min) 44.58±16.03 33.09±12.12 P＜0.05術中出血量(mL) 22.54±11.65 22.90±14.40 P＞0.05術后24h 疼痛評分(分) 1.56±0.65 2.11±0.79 P＜0.05 BIS 評分 6.95±1.24 9.19±2.61 P＜0.05美容評分（CS 評分） 20.11±2.94 14.44±3.51 P＜0.05術后住院時間（d) 2.47±0.63 2.91±0.61 P＜0.05術前術后HCG 下降比例(%) 90.36±5.46 90.84±6.16 P＞0.05肛門排氣時間（h) 29.49±9.30 25.64±28.42 P＞0.05

3 討論

近年來，異位妊娠發病率呈上升趨勢，趨于年輕化，腹腔鏡手術治療成為了首選的手術治療方式[4,5]。經臍單孔腹腔鏡的發展與應用更加符合外科醫生基于自然腔道的基本理念[6]，同時也受到了年輕女性的青睞。通過臍部入路，臍是胚胎時期具有的自然孔道，是人體固有的瘢痕，經臍單孔腹腔鏡手術可利用臍部原有的皮膚褶皺遮擋術后瘢痕[7]，增加患者對其瘢痕美容的滿意度。臍部位于腹腔中部，通過影像設備觀察腹腔或盆腔均方便。臍部相對于其他部位更薄，腹膜前脂肪少，很容易進入腹腔，出血少。且臍是唯一的操作孔，降低了切口感染的發生以及切口疝的形成。經臍單孔腹腔鏡手術同時也可以避免通過胃腸道及陰道入路造成的盆腹腔感染。

本組研究中，兩組在術中出血量、肛門排氣時間以及術后血β-HCG 下降情況的比較上無明顯統計學差異。兩組手術時間、術后24h 疼痛評分、術后住院時間以及術后患者腹部切口滿意度（P＜0.05）差異具有統計學意義。經臍單孔腹腔鏡手術的特點（1）腹部手術切口更加微創、美觀，可實現腹部手術的無瘢痕化。（2）傳統腹腔鏡器械需要改進，手術器械均有腹壁單一切口進入腹腔，“筷子效應”致使腹腔鏡鏡頭和器械操作手柄彼此干擾嚴重，進而影響操作，現已有單孔腹腔鏡加長手術器械，對于腹部肥胖等造作空間狹窄困難的患者均采用加長器械，減少干擾增加手術難度。（3）操作難度大，器械位于同一水平，對于術者與助手的配合要求很高。我院在開展經臍單孔腹腔鏡手術之初，手術時間最長達118min。經臍單孔腹腔鏡在手術時間上，較多孔腹腔鏡手術時間稍有延長。但是經臍單孔腹腔鏡手術具有學習周期曲線，需要學習經驗的不斷積累。隨著操作技術的不斷嫻熟，現已經達到與多孔腹腔鏡手術同樣的時間。對于輸卵管妊娠的經臍單孔腹腔手術不常規置入舉宮器，較少宮腔操作。目前，經臍單孔腹腔鏡手術已經不僅僅應用于輸卵管妊娠的治療中，周克水[8]等報道經臍單孔腹腔鏡手術50 例數，其中包括卵巢囊腫切除術及子宮肌瘤切除術等婦科良性疾病手術治療之中，我院現有經驗的醫師也已經開展了經臍單孔腹腔鏡下子宮肌瘤切除術等術式，相信隨著手術醫師操作經驗的不斷積累，經臍單孔腹腔鏡手術會更加廣泛的應用到婦科手術之中。

綜上所述，經臍單孔腹腔鏡在技術嫻熟之后，不僅能夠達到與多孔腹腔鏡手術同樣效果的同時，還具有術后住院時間短、切口少、術后疼痛減輕，降低切口感染及切口疝發生等優點。且手術縫合臍孔時注意筋膜的加固，可置入切口套之前，切口兩端行掛線處理，可避免臍疝的形成。對于肥胖或者糖尿病等切口感染風險高危的人群，可適當的應用抗感染治療預防，促進傷口愈合。經臍部入路取物時非常方便，可避免多孔腹腔鏡手術取絨毛或輸卵管不完整等問題。臍部切口愈合基本無瘢痕[9,10]，可達到最佳美容效果，更滿足年輕女性的要求，經臍單孔腹腔鏡值得于婦科手術中推廣應用。