耳穴貼壓配合言語訓練治療腦癱并言語障礙的臨床研究

林威，王美玲，梁松

（湖北省第三人民醫院 兒童康復中心，湖北 武漢）

0 引言

腦性癱瘓（cerebral palsy，CP）是一種在生命早期由中樞神經系統損傷引起的影響患兒肢體運動、姿勢控制，慢性、非進行性疾病[1]。腦癱患兒除肢體運動障礙外常伴有言語障礙，表現為言語落后，發音不清，甚至失語[2]。語言中樞受損、構音障礙、聽力障礙、情感交流障礙等是腦癱患兒言語障礙的主要發病機制[3]。腦性癱瘓患兒的言語康復治療目前尚無特效療法，言語訓練（ST）是臨床中最常用的方法，能夠改善患兒言語功能，提高認知能力和智力水平。耳穴貼壓在小兒腦癱中的治療作用主要體現在能夠增強患兒體質，促進腦損傷修復，改善患兒情緒障礙及睡眠障礙、抑制異常放電等方面。本研究探討將中醫耳穴貼壓療法與言語訓練配合治療兒童腦性癱瘓合并言語障礙，通過對比治療前后患兒的Gesell評分和構音障礙等級，觀察該治療方法的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2017 年4 月至2019 年4 月我院收治腦癱言語障礙患兒86 例，采用隨機數字表法，隨機分為言語訓練組與治療組，每組均43 例。其中言語訓練組患兒男23 例，女20 例，治療前年齡為15-77 月，平均為30.4±1.8。耳穴聯合組患兒男21 例，女22 例，治療前年齡為17-77 月，平均為30.8±2.6。

納入標準：符合小兒CP 診斷標準[4]，同時伴有言語障礙；年齡不超過7 周歲；患兒家屬簽署知情同意書。

排除標準：合并嚴重器質性疾病；伴聽力障礙或發音器官器質性病變者；有重度智力低下的患兒。

表1 兩組患兒的一般資料比較

1.2 方法

兩組患兒均根據病情給予常規運動康復訓練，如運動治療及作業治療。

言語訓練組：在常規運動康復訓練的基礎上采用言語訓練。采用一對一的形式，每次30 分鐘，主要訓練方法包括：進食訓練、感知障礙訓練、呼吸訓練、發聲訓練、共鳴訓練、構音障礙訓練、語音訓練、語言前技能訓練、認知理解能力訓練等，每個患兒根據病情制定不同的個體化言語訓練方案。具體方法包括：（1）語言前技能訓練：主要包括注視、表情、手勢、模仿、社會調控、分享注意和雙向互動等非言語溝通。（2）進食訓練：①蘋果條、胡蘿卜條、手指餅干放在倒數第二顆牙上咀嚼，練習咬肌肌力和口腔各部位協調性；②套裝吸管從易到難進食稀薄果汁、濃稠酸奶等，練習舌頭后縮能力、圓唇和口面部肌力；③用勺子（側置和前置）和缺口杯進食，練習合唇和唇部前伸運動。（3）感知障礙訓練：①用干的、濕的或者熱的毛巾及冰棉簽刺激口面部，提高患兒感知覺功能，減少流口水癥狀；②用各種刷頭的感覺刷、觸覺球、震動棒和海綿棒按摩、刷擦及震動口腔內外，使患兒感知覺恢復正常；③通過點按穴位、敲打和拉伸口面部肌肉，提高口面部感知覺功能。（4）呼吸訓練：指導患兒進行呼吸、發聲放松訓練，緩慢平穩呼氣（吹蠟燭、乒乓球、羽毛及紙條等）。（5）發聲訓練：選擇周圍環境中最常聽到的聲音來練習，如汽車聲，小狗叫聲等，再逐漸練習詞語，短語和句子，在練習句子時最好選擇歌詞較為簡單的兒童歌曲，激發患兒學習興趣；（6）共鳴障礙訓練法：①口腔共鳴異常訓練：后位音法，前位音法，伸舌法；②鼻腔共鳴異常訓練：鼻音功能亢進訓練法（用冰水及冰棉簽刺激軟腭上抬，推撐法，口腔共鳴法），鼻音功能低下訓練（增加鼻音訓練，鼻腔共鳴法）；③共鳴音質異常訓練：鼻音/邊音訓練，胸腔共鳴法。（7）構音語音障礙訓練：①口部運動訓練（下頜、唇、舌頭及軟腭的針對性訓練）；②口部構音訓練（音位誘導、音位習得、音位對比、音位強化等訓練）；③語音韻律輪替訓練。（8）：認知理解能力訓練：1.注意力、觀察力、記憶力、推理能力及分類能力訓練等；2.顏色、圖形、數字、時間、空間及物體的量等訓練。（9）語言能力訓練：名詞、動詞、詞組及句子的理解、溝通和表達訓練。

耳穴聯合組：在言語訓練組的基礎上采用耳穴貼壓，選用王不留行子耳貼，以心、腦、舌為主穴，認知明顯落后者加枕、腎，社交障礙加交感、神門，器質問題加牙，頜，外鼻。操作方法：消毒，取穴，貼壓，囑家長早中晚各點按1 次，以患兒耐受，局部皮膚輕微發紅為度。兩組患者均連續治療5 天后休息2 天，療程3 個月。

1.3 觀察指標

①患兒發育水平：在治療前及治療3 個月后采取Gesell 發育量表[5]評估患兒的語言行為、大運動、精細運動、適應力和社交行為5 個方面的DQ，DQ 水平越高，發育水平越好。②臨床療效：在治療前及治療3 個月后采用中康版構音器官檢查表[6]進行評估。此評估表將患者構音障礙分成輕、中、重度構音障礙和健康兒童4個等級。根據治療后患兒構音障礙等級提高程度作為評定顯效、有效及無效的標準。顯效：提高2 個等級；有效：提高1 個等級；無效：無提高。總有效率=（顯效人數+有效人數）/總人數。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 對本研究中的數據資料進行處理。計量數據以均數±標準差表示，對比采用t 檢驗；計數等級資料組間對比采用兩個獨立樣本秩和檢驗，以P＜0.05 作為差異有統計學意義的標準。

2 結果

2.1 兩組患兒Gesll 發育商對比

兩組患兒治療前各項DQ 評分差異無統計學意義。治療3 個月后兩組組患兒的語言行為、大運動、精細運動、適應力、社交行為的的發育商均顯著提高（P＜0.05），其中耳穴聯合組各項發育商評分高于言語訓練組（P＜0.05）（見表2）。

2.2 兩組患兒中康版構音障礙等級比較

根據中康版構音障礙等級評定比較，治療結束后言語訓練組患兒顯效22 例，有效10 例，無效11 例，總有效率74.4%；耳穴聯合組患兒顯效26 例，有效13 例，無效5 例，總有效率90.7%，與言語訓練組相比差異具有統計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組患兒Gesll 發育商對比

表3 2 組患兒中康版構音障礙等級比較

3 討論

言語障礙在腦癱患兒中的發生率約為40%[7]，是其常見的并發癥之一，主要由于患兒大腦中樞組織非進行性損傷導致智力障礙或發音器官受損，導致患兒交流理解及言語表達能力障礙。如果不進行早期干預，患兒缺乏有效的交流，社會適應能力將減退，甚至出現失語，因此系統而長期的言語康復在腦性癱瘓治療中至關重要[8-9]。

腦癱患兒語言腦區受損，理解力弱，口面部及舌組織肌群肌力及協調能力差，心肺功能較弱，部分患兒可能合并喉軟骨發育不全的情況，這都是導致患兒吐詞不清晰，言語落后的重要因素。本研究根據患兒的言語障礙特點，通過個體化的進食訓練及構音器官訓練來增加患兒對下頜、口唇、舌等的控制能力和協調性[10]，呼吸訓練，發音訓練，共鳴障礙訓練等手段提升患兒肺活量，改善發音時氣息控制，改善言語清晰度和發音能力[11]；通過感知障礙訓練，認知理解能力訓練改善口腔感覺，促進患兒的理解表達及言語使用能力[12]。結果發現，言語訓練組患者治療后 Gesell 評分各個發育商較前提高，證實語言訓練應用于腦癱合并語言障礙患兒中的有效性，與文獻報道一致[13-14]。腦癱患兒常伴有不同程度智力障礙，智力低下往往影響患兒理解及表達能力，從而影響言語訓練的效果。在筆者臨床治療中發現，部分腦癱言語障礙患兒伴有孤獨癥譜系障礙傾向，表現為社交障礙，易激惹，自控性差，過度敏感，該類患兒依從性差，難以較好配合治療，單純言語訓練治療往往效果有限。

本課題組成員在前期研究中證實耳穴貼壓能夠有效改善腦癱患兒的智力發育水平[15]。本研究耳穴聯合組在言語訓練組的基礎上同時采用耳穴貼壓治療，結果顯示治療3 個月后比較，耳穴聯合組療效優于言語訓練組，提示耳穴貼壓配合言語訓練對腦性癱瘓患兒的認知、言語表達及適應能力的改善優于單純言語訓練治療。在本次耳穴貼壓治療的選穴上，依據中醫五行學說，舌為心之苗，取耳穴“舌”，“心”，標本兼治，改善言語能力。“腦”主神明，取該穴幫助治療腦性癱瘓患者醒神益智，故取該三穴共為主穴。智力落后者，腎為先天之本，枕常用于失眠等，亦可改善腦部供血，促進大腦發育，故智力落后者加“腎、枕”穴；吞咽困難等問題患兒多因口面部及舌組織過于敏感，故取“頜”穴，牙為口腔內重要組織，“牙”穴常用于治療口腔問題，“外鼻”穴可有效幫助改善患兒言語過程中的呼吸障礙。“交感、神門”二穴貼壓可有效改善患兒的情緒控制。綜上分析，耳穴能夠促進腦癱患兒腦損傷修復，改善患兒睡眠障礙及情緒障礙[16]，這可能是耳穴貼壓聯合言語訓練在改善腦癱患兒言語障礙方面療效更佳的機理。耳穴貼壓作為一種溫和的治療方法，易于被患兒接受，且可與言語訓練同時進行，能夠節約患兒的治療時間，提高言語訓練的效果，值得推廣。