B 超引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯在腹腔鏡膽囊切除術(shù)鎮(zhèn)痛效果的影響

何維杰，黃小蘭

（柳州市人民醫(yī)院，廣西 柳州）

0 引言

當(dāng)今麻醉學(xué)已逐步精準化，B 超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯在麻醉學(xué)治療中運用得越來越廣泛。肋間神經(jīng)阻滯在麻醉臨床應(yīng)用已久，但因其損傷神經(jīng)，血管，引起氣胸風(fēng)險高，不易操作。今在B 超引導(dǎo)下的肋間神經(jīng)阻滯，因其可視化和精準性操作。應(yīng)用于腹部膽囊切除術(shù)取得良好的鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取擇期擬在全麻下行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的患者80 例，年齡40～70 歲，ASA 分級Ⅰ～Ⅱ。排除羅哌卡因或阿片類藥物過敏者，嚴重心、肺、肝、腎功能障礙者，凝血功能異常、穿刺點感染者，有慢性疼痛史或精神病史患者。選用隨機數(shù)字表法，將患者分為2 組：非神經(jīng)阻滯組（F 組）和神經(jīng)阻滯組（B 組）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

患者入手術(shù)室后開放靜脈輸液。常規(guī)監(jiān)測心電圖、血氧飽和度。局麻下行右側(cè)橈動脈穿刺監(jiān)測動脈血壓。B 組患者在B 超下雙側(cè)腋后線位置，行胸7-10 肋間神經(jīng)阻滯。兩組麻醉誘導(dǎo)均采用血漿靶控丙泊酚（TCI）3.0～3.5μg/mL，瑞芬太尼（TCI）3.0～4.0ng/mL，待患者睫毛反射消失后靜脈予枸櫞酸芬太尼0.2μg/kg，順阿曲庫銨0.2mg/kg 靜推3 分鐘后，插入相應(yīng)型號的氣管導(dǎo)管，氣管插管后麻醉機維持機械通氣，潮氣量6～8mL/kg，呼吸頻率10～12 次/ 分。根據(jù)肌松監(jiān)測間斷推注維庫溴銨。維持BIS 值40-60，根據(jù)血壓，心率情況調(diào)整麻醉藥維持用量。

1.2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用

按照患者術(shù)后24h 疼痛情況，給予鹽酸曲馬多肌注，100mg/次，最大劑量不超過400mg/日。

1.2.3 監(jiān)測指標

監(jiān)測兩組患者入室后（T1）、手術(shù)切皮時（T2）、牽拉膽囊時（T3）、縫皮時（T4）、拔管時（T5）血壓，心率情況。觀察術(shù)中丙泊酚，瑞芬太尼的用量，記錄術(shù)后24h 鎮(zhèn)痛藥使用量。統(tǒng)計術(shù)后30min，術(shù)后2h，術(shù)后4h，術(shù)后8h，術(shù)后12h，術(shù)后24h 的VAS 疼痛評分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者的一般情況年齡、性別、體重比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者性別、年齡、體重比較

表1 兩組患者性別、年齡、體重比較

組別 例數(shù) 性別比（男/女） 年齡（歲） 體重（kg)F 40 22/18 55.33+10.91 60.30+10.96 B 40 23/17 54.63+4.82 57.70+9.17 t 值 0.05 0.37 1.15 P 值 0.82 0.71 0.23

2.2 兩組患者手術(shù)血壓心率情況比較

F 組在手術(shù)切皮時（T1）、縫皮時（T3）、拔管時（T4）的血壓，心率明顯高于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者在術(shù)前，術(shù)中膽囊牽拉時的血壓，心率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 兩組患者麻醉藥情況比較

F 組在術(shù)中丙泊酚，瑞芬太尼的用量明顯多于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者麻醉時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表3 兩組患者術(shù)后VAS 評分比較

表3 兩組患者術(shù)后VAS 評分比較

組別 例數(shù) VAS 評分30min 2h 4h 8h 12h 24h F 40 3.53+0.99 3.40+0.81 3.78+1.00 3.63+0.59 3.68+0.86 3.55+0.61 B 40 2.00+0.75 2.10+0.78 2.50+0.56 2.85+0.66 3.25+0.74 3.51+0.32 t 值 7.78 7.32 7.05 5.55 2.37 2.58 P 值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 0.02 0.17

表2 兩組患者麻醉時間及丙泊酚用量，瑞芬太尼用量比較

表2 兩組患者麻醉時間及丙泊酚用量，瑞芬太尼用量比較

組別 例數(shù) 麻醉時間（min)丙泊酚用量[mg/(kg.min)]瑞芬太尼用量[ug/(kg.min)]F 40 71.03+6.62 0.16+0.021 0.31+0.030 B 40 68.48+6.33 0.14+0.016 0.28+0.025 t 值 1.76 4.24 4.51 P 值 0.08 ＜0.01 ＜0.01

2.4 兩組患者術(shù)后疼痛情況比較

F 組術(shù)后30min，術(shù)后2h，術(shù)后4h，術(shù)后8h，術(shù)后12h 的VAS疼痛評分明顯高于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后24h 的VAS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

2.5 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用情況比較

F 組術(shù)后24h 內(nèi)使用鹽酸曲馬多的量為97.50±69.75mg 明顯多于B 組57.50±54.95，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.85 P＜0.05）。

3 討論

本次研究中僅使用了單次羅哌卡因肋間神經(jīng)注射，患者在切除膽囊時和術(shù)后24h 后，鎮(zhèn)痛效果不佳。有研究表明椎旁神經(jīng)阻滯和豎脊平面肌阻滯，能阻斷一部分的內(nèi)臟疼痛[1]。局麻藥中加入右美托咪定或地塞米松也有一定的延長鎮(zhèn)痛時間的作用[2]。

肋間神經(jīng)阻滯在上腹部手術(shù)中，有明確的鎮(zhèn)痛效果[3]。B 超引導(dǎo)下的肋間神經(jīng)阻滯，能發(fā)揮可視化的優(yōu)勢，能明確的阻滯肋間神經(jīng)[4]。減少神經(jīng)阻滯麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[5]。行一側(cè)肋間神經(jīng)阻滯，可以在側(cè)臥位下行腋中線肋間神經(jīng)阻滯，雙側(cè)肋間神經(jīng)阻滯，可以行俯臥位腋后線肋間神經(jīng)阻滯[6]。全身麻醉聯(lián)合神經(jīng)阻滯，可以明顯減輕患者術(shù)中和術(shù)后的疼痛，維持術(shù)中生命體征的穩(wěn)定[7]。椎旁神經(jīng)阻滯、豎脊肌阻滯也在腹部手術(shù)中被廣泛使用[3,8]，不同的神經(jīng)阻滯方法有不同的優(yōu)點，掌握多種神經(jīng)阻滯麻醉方式，可以更好的運用于臨床的實際工作中。

綜上所述，B 超引導(dǎo)下的肋間神經(jīng)阻滯，可以明顯減輕腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者術(shù)中和術(shù)后的疼痛。