脂肪栓塞綜合征

梁杰佳，紫凈，侯佳彤，吳伊娜，翟姍姍，孫力超

（中日友好醫院，北京）

0 引言

脂肪栓塞（FE）是指脂肪球因某種原因進入了肺循環或外周循環，伴或不伴臨床癥狀的發生。脂肪栓塞綜合征（FES）是脂肪栓塞引起的一系列病理生理變化的臨床綜合征。FES 是一種罕見的臨床綜合征，在創傷病人中總體發病率為0.17%-2%，以骨折病人為主[2]。

1 病因

FES 病因不明，最常見于長骨骨折病人，其他骨折和骨髓內操作，如關節置換術，骨內通路，骨髓穿刺和移植也可導致FES 的發生[1]。極少數病人在體外循環、剖宮產、燒傷、抽脂、脂肪注射、脂肪移植、脂膜炎和心肺復蘇后發生FES[3，4-6，12]。同時，還有罕見病例報道了非創傷性FES，包括胰腺炎、鐮狀細胞病或地中海貧血相關的異常血紅蛋白（特別是危象期）、骨壞死、骨髓壞死、骨腫瘤壞死、含脂類藥物輸注、脂肪瘤轉移、脂肪代謝異常、長期使用類固醇激素類藥物、免疫抑制劑，這可能是因為這些疾病或藥物改變了血脂物理狀態或釋放自由脂肪酸或脂肪球進入血液循環導致的[5,7-14]。

2 病理生理機制

FES 的病理生理機制尚不清楚，目前普遍認可的有以下兩種理論，兩者共同作用導致了FES 的發生。

2.1 機械理論

1924 年Gauss[15]提出創傷或骨折破壞了骨髓內脂肪組織的同時撕裂了骨內血管，骨髓內本應閉合的靜脈斷端卻因為骨小梁組織的牽拉保持開放狀態使得脂肪球進入肺循環造成肺毛細血管機械性阻塞。肺循環中的脂肪球通過肺內動靜脈短路、先天卵圓孔未閉或肺動脈壓增高使卵圓孔再開放進入體循環，造成外周毛細血管堵塞。

2.2 生化理論

1927 年Moore 等[16]為解釋癥狀延遲出現和非創傷性FES提出了生化理論。他們認為，脂肪球進入循環后裂解為促進炎性因子釋放的毒性中間體：游離脂肪酸和甘油。毒性中間體直接損傷血管內皮細胞，刺激機體釋放炎癥因子，如腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細胞介素1（IL-1）、白細胞介素6（IL-6），導致毛細血管通透性增加，紅細胞滲漏，破壞肺泡結構和肺表面活性物質，造成肺泡水腫、滲出。

3 臨床特征

FES 臨床癥狀通常在損傷后24-72 小時出現，但也有損傷后12 小時或損傷后2 周出現[17]。典型的表現為三聯征：呼吸功能不全、神經系統功能異常和皮膚瘀點，但不具特異性。

3.1 呼吸系統

FES 最常見的早期臨床，約75%病人表現為呼吸功能不全[3]，95%病人伴低氧血癥，伴或不伴咳嗽、咯血。輕者僅呼吸功能不全，重者會發生重度低氧血癥甚至ARDS，需機械通氣支持。

3.2 神經系統

很常見，常在呼吸癥狀后出現，少數單獨出現，表現為頭痛、性格變化、意識改變、癲癇發作和局灶性神經功能缺失[18]。

3.3 皮膚瘀點

FES 最有特異的表現，也是三聯征中出現最晚的，發生率僅20%-50%，最常見于身體非重力依賴區，包括結膜、前胸、口腔黏膜、頸部、頭部和腋窩[19]。

3.4 其他少見癥狀

發熱、低血壓、休克、視網膜暗點、黃疸、少尿或無尿、脂肪尿等[18]。

4 診斷

FES 無特異性臨床特征、實驗室檢查和影像學特征，高危人群（上述病因和流行病學提及的疾病人群）出現呼吸癥狀時應考慮FES，如創傷后24-72 小時后出現典型三聯征時應高度懷疑并進一步檢查。目前已提出的Gurd 和Schonfeld 診斷標準[20,21]可為臨床診斷提供幫助（表1）。

表1 FES 診斷標準

4.1 實驗室檢查

4.1.1 實驗室檢查可見血紅蛋白下降、血小板減少、C-反應蛋白增高、炎癥因子增高和血沉增快等結果[3]，均無特異性。

4.1.2 Prakash 等[22]發現創傷后12 小時IL-6 明顯升高的病人出現FES 的幾率增高。血清脂肪酶增高、血清和尿液中檢出游離脂肪酸曾經認為可診斷FES，但后來證實無診斷意義[23,24]。

4.1.3 創傷24 小時內肺泡灌洗液中發現含脂質包涵體肺巨噬細胞有助于診斷和爆發性FES 與其他原因導致的ARDS 鑒別[25]，但多臟器衰竭、膿毒癥、誤吸含脂類物質、脂質腸外營養病人中也可檢測到肺泡灌洗液中的含脂質包涵體肺巨噬細胞[26]。

4.1.4 動脈血氣分析提示低氧伴乳酸升高，對FES 早期診斷和預后判斷有一定的幫助。

4.2 影像學檢查

4.2.1 胸片

不能診斷FES，胸片顯示雙側彌漫或散在的斑片影，連續的胸片檢查發現FES 病人胸片斑片影1 周吸收50%，2 周左右基本消失[27]，對FES 預后判斷有重要意義。

4.2.2 胸部CT

最常見的征象是毛玻璃影、實變影，伴小葉間隔增厚，稱“鋪路石征”[28]，疾病進展可融合成片，出現雙側胸腔積液。

4.2.3 肺通氣灌注掃描

沒有提示意義，但可與肺栓塞鑒別。

4.2.4 肺動脈漂浮導管

敏感性和特異性都很低，估測肺動脈壓對預后判斷有意義。

4.2.5 頭部檢查

典型的頭部MRI 表現為T2 加權像上多個小的、散在的、非融合的高信號影。彌散加權像（DWI）上表現為多個小的、點狀的高信號影呈分水嶺分布的“星域征”。疾病進展或者重癥病例還可見腦水腫或散在腦出血表現。頭部CT 對FES 不敏感，表現為正常或散在、點狀低密度灶，后期或重癥病例也可見腦水腫或散在腦出血表現[29]。

4.2.6 經食道超聲

術中經食道超聲可實時檢測右心房和顱內血管栓子，對能造成循環不穩的大栓子具有100%的特異度和80%敏感度，但無法明確栓子性質[30]。

4.2.7 病理檢查

目前尚無數據支持對FES 病人肺活檢，但其他病因活檢或尸檢時發現肺內脂肪球，從側面說明病理可驗證臨床診斷。

5 鑒別診斷

5.1 肺栓塞

發病時間常較早，呼吸功能不全癥狀明顯，但較少出現神經功能障礙和皮膚瘀點，CTPA 可鑒別。

5.2 羊水栓塞最常在圍產期發生，表現為循環衰竭、呼吸衰竭和癲癇發作，可通過病史和臨床特征鑒別。

5.3 空氣栓塞

即刻發生呼吸功能不全和神經功能障礙，皮膚瘀點不常見，超聲心動圖或經顱超聲多普勒可見心腔或血管內“氣泡征”。

5.4 血管炎性疾病

部分血管炎也可以表現呼吸功能不全和神經功能障礙，但皮膚呈紫癜性瘀斑而不是瘀點，通常沒有FES 相關危險因素，血清學或病理組織學檢查可鑒別。

6 治療

FES 無根治性治療方法，一般是對癥支持等待病人恢復。

6.1 呼吸支持

FES 病人多數出現低氧，因此氧療十分重要。根據病人缺氧程度選擇合適的氧療方案保證病人氧合，必要時無創或有創呼吸機支持。有創呼吸機通氣參照ARDS 予肺保護性通氣策略。有創呼吸機仍不能滿足氧合時可考慮俯臥位或體外膜肺支持[31]。

6.2 循環支持

無創或有創血壓監測、超聲評估、中心靜脈壓監測，危重病人PICCO 或肺動脈漂浮導管等血流動力學監測有助于判斷病人血流動力學狀態和休克類型，選擇合適的血流動力學策略。早期血流動力學不穩病人應適當液體復蘇和應用血管活性藥[32]。

6.3 中樞系統

多數FES 病人神經系統癥狀不重，對癲癇發作病人可考慮丙戊酸鈉，腦水腫明顯者可予甘露醇治療[31]。

6.4 糖皮質激素

激素具有抗炎作用，因此被用來治療FES，但是沒有足夠證據支持，同時各個臨床試驗激素用量、療程不統一，大量激素使用還可能增加病人感染機會[33]。

6.5 肝素

肝素雖然增加脂肪酶活性，提高血液中脂肪的清除，但會導致血液中游離脂肪酸增加，加重肺損傷。此外，FES 多是創傷病人，不建議常規給予肝素[32]。

7 預防

FES 預防的關鍵在于早期針對可能病因進行處置。

7.1 早期骨折固定可有效降低FES 的發生率，矯正手術則能進一步降低風險，但骨折保守治療卻無此效果[34]。

7.2 手術方式對發病率有一定影響，Pape 等[35]發現長骨髓內釘固定比外固定FES 發病率高，但發生ARDS 和死亡率無統計學意義。骨科手術中減低骨髓腔內壓力也被認為可以降低FES 的發病率。此外，Miller 等[36]發現擴髓后沖洗骨髓腔也能減輕栓子負荷從而降低發病率。

7.3 術中預防性使用糖皮質激素目前尚有爭議，研究表明，預防性靜脈使用糖皮質激素可能會降低FES 的發病率，但是對死亡率無統計學意義[33]。

8 總結

FES 是一種病因、發病機制不明的罕見臨床綜合征，臨床癥狀不具特異性，無統一診斷標準，無根治性治療手段，及時、有效對癥支持是治療的關鍵。FES 重點在于預防，骨折病人預防關鍵在于早期固定。