階梯式言語康復(fù)護(hù)理對(duì)帕金森病言語障礙患者的應(yīng)用

吳 琪 莊紅霞 荊曉雷 岳佳佳 龍玲燕 李 娟

言語障礙是帕金森病患者的常見問題之一[1]。在帕金森病患者中有50%～90%的患者會(huì)發(fā)生言語障礙，其表現(xiàn)主要為發(fā)聲不協(xié)調(diào)、發(fā)聲疲勞、聲音嘶啞、語言表達(dá)的清晰程度下降等[2]。楊美芳等[3]研究表明勵(lì)-協(xié)夫曼言語治療能顯著提高帕金森病患者的發(fā)音音量，延長(zhǎng)發(fā)音時(shí)間，改善音質(zhì)，但由于訓(xùn)練強(qiáng)度大，機(jī)體較差的老年帕金森病患者往往不能耐受。階梯式言語康復(fù)訓(xùn)練以口肌群、舌肌群、嗓音為主的基礎(chǔ)訓(xùn)練，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行以勵(lì)-協(xié)夫曼言語康復(fù)為主強(qiáng)化訓(xùn)練，此方法循序漸進(jìn)，形成階梯式逐漸強(qiáng)化的態(tài)勢(shì)，提高了患者耐受性及病情恢復(fù)的信心，在帕金森病患者言語功能及生活質(zhì)量方面取得了良好的效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本醫(yī)院神經(jīng)外科自2018年11 月-2019 年9 月收治的100 例帕金森病患者作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各50 例。①入選標(biāo)準(zhǔn)：符合英國(guó)帕金森病協(xié)會(huì)（UKPDS）制訂的PD 診斷標(biāo)準(zhǔn)；無明顯認(rèn)知障礙；對(duì)本研究知情同意并愿意配合。②排除標(biāo)準(zhǔn):精神病和嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；聲帶小結(jié)、胃食管反流、喉癌等疾病的患者；參加其他語言方面康復(fù)的患者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 患者接受常規(guī)護(hù)理方法，主要包括舌唇運(yùn)動(dòng)、節(jié)奏、發(fā)聲等方面的訓(xùn)練。

1.2.2 觀察組 患者接受階梯式言語訓(xùn)練即首先是基礎(chǔ)言語訓(xùn)練：口肌、舌肌、面肌運(yùn)動(dòng)，控制節(jié)律和語速等。每天3 次，每次30～40 min，持續(xù)3 周。在基礎(chǔ)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上進(jìn)行勵(lì)-協(xié)夫曼言語強(qiáng)化訓(xùn)練，每天2 次，每次30～40 min，持續(xù)5 周。

1.2.2.1 組建“階梯式言語康復(fù)”護(hù)理團(tuán)隊(duì) 團(tuán)隊(duì)成員由護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)生、帕金森專科護(hù)士共12 人。干預(yù)前，由負(fù)責(zé)人進(jìn)行為期2 周的培訓(xùn)，以幻燈片的形式向相關(guān)人員講解階梯式言語康復(fù)護(hù)理的相關(guān)知識(shí),同時(shí)要求研究組成員熟練掌握研究?jī)?nèi)容，急救知識(shí)及不良事件緊急處理措施。

1.2.2.2 訓(xùn)練前言語障礙量表評(píng)分 符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者在入院24 h內(nèi)入組，由團(tuán)隊(duì)護(hù)士親自發(fā)放問卷,采取面對(duì)面的形式問卷,保證資料收集的準(zhǔn)確性和完整性。入院第2 天根據(jù)患者情況制定階梯式言語康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2.3 階梯式言語康復(fù)之基礎(chǔ)篇 ①晨間呼吸訓(xùn)練:呼吸時(shí)間盡量以2:1 的比例，盡最大努力完成腹部呼吸，每次呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)間相等，保證聲音的強(qiáng)度和節(jié)奏。根據(jù)患者自身的病情逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度。②早餐后訓(xùn)練面部肌肉和面部表情:咀嚼、吹口哨、鼓起臉頰、伸舌、吐舌頭等動(dòng)作，使神經(jīng)和肌肉協(xié)調(diào)度、敏感度逐漸增加。③中餐后舌唇訓(xùn)練:進(jìn)行伸舌和縮舌練習(xí)，把舌頭放在嘴唇上做環(huán)形練習(xí)。伸出舌頭，分別觸摸兩邊的下巴、鼻子、嘴角，進(jìn)行有力的反復(fù)交替練習(xí)。訓(xùn)練時(shí)間：每天練習(xí)3 次，每次15～30 min。④后1 周進(jìn)行音量和語速練習(xí)：在訓(xùn)練中，發(fā)音應(yīng)該在鏡子前獨(dú)立而有規(guī)律地進(jìn)行，重點(diǎn)放在嘴巴上，觀察嘴巴的形狀和舌頭的運(yùn)動(dòng)，聽音量，調(diào)節(jié)聲調(diào)。反復(fù)實(shí)踐，循序漸進(jìn)，效果更好。每天練習(xí)2 次，每次15 min。⑤節(jié)奏和速度的控制:在說話之前，患者將句子分成幾個(gè)部分，使冗長(zhǎng)和多余的句子簡(jiǎn)潔，深呼吸后開始發(fā)音，并有意識(shí)地一個(gè)單詞一個(gè)單詞地發(fā)音。訓(xùn)練時(shí)間不受限制，患者耐受力越久越好。

1.2.2.4 階梯式言語康復(fù)之強(qiáng)化篇 強(qiáng)化訓(xùn)練的前半部分為階梯式音量和語速的強(qiáng)化訓(xùn)練，每天2 次，連續(xù)2 周共28 次訓(xùn)練：①?gòu)埧谟?xùn)練時(shí)患者的口形盡可能長(zhǎng)時(shí)間的發(fā)元音。②訓(xùn)練患者盡可能擴(kuò)大聲音的頻率范圍。③句子訓(xùn)練時(shí)指導(dǎo)患者選擇日常生活中使用的10 個(gè)短語或句子進(jìn)行語音訓(xùn)練。

1.2.2.5 強(qiáng)化訓(xùn)練的后半部分為階梯式聲強(qiáng)訓(xùn)練 第1 周為簡(jiǎn)單的單字及詞語的訓(xùn)練，第2 周為單句及短話的訓(xùn)練，第3 周鼓勵(lì)患者大聲朗讀的訓(xùn)練，第4 周以情景模擬的形式進(jìn)行日常生活交際用語的訓(xùn)練。每天2 次，連續(xù)3 周共42 次訓(xùn)練。

1.2.2.6 總結(jié)與評(píng)價(jià) 階梯式言語訓(xùn)練結(jié)束后根據(jù)量表評(píng)分對(duì)實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，并對(duì)干預(yù)前后數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。小組成員每月召開反饋會(huì)，討論存在問題。

1.3 評(píng)價(jià)工具 ①嗓音障礙指數(shù)量表評(píng)分：嗓音障礙指數(shù)量表[4]總分0～120 分。總分越高，發(fā)音障礙越嚴(yán)重。②UPDRS-Ⅲ運(yùn)動(dòng)部分言語表達(dá)評(píng)分：統(tǒng)一帕金森病評(píng)分量表包括6 個(gè)部分，選用運(yùn)動(dòng)部分的言語表達(dá)評(píng)分項(xiàng)，分為5 個(gè)等級(jí)，從零級(jí)到四級(jí)言語障礙程度逐漸增加。③言語清晰度評(píng)定：采用王國(guó)明言語清晰度字表法[5]，該量表共200 個(gè)單字，根據(jù)漢語語音學(xué)理論和臨床患者較易出現(xiàn)的異常語音設(shè)計(jì)而成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（）表述，使用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 觀察組50 例患者，年齡40～55歲，平均年齡（48.76±7.21)歲,其中男22 例，女28例，病程7～13 年，平均病程（9.02±3.71）年，文盲10 例、小學(xué)15 例、初中16 例、高中及以上9 例。觀察組50 例患者，年齡43～63 歲，平均年齡（48.76± 7.21）歲,其中男20 例，女30 例，病程8～14 年，平均病程（9.68±4.11）年，文盲10 例、小學(xué)19 例、初中14 例、高中以上7 例。兩組患者在性別、年齡、病程及教育程度方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組嗓音障礙指數(shù)、UPDRS-Ⅲ言語表達(dá)評(píng)分、言語清晰度評(píng)分的比較 干預(yù)8 周后兩組患者的嗓音障礙指數(shù)（VHI）、UPDRS-Ⅲ言語表達(dá)評(píng)分均有所下降，言語清晰度評(píng)分較干預(yù)前高。且觀察組VHI、UPDRS-Ⅲ言語表達(dá)評(píng)分低于對(duì)照組，言語清晰度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者嗓音障礙指數(shù)、UPDRS-Ⅲ言語表達(dá)評(píng)分、言語清晰度評(píng)分的比較（，分）

表1 兩組患者嗓音障礙指數(shù)、UPDRS-Ⅲ言語表達(dá)評(píng)分、言語清晰度評(píng)分的比較（，分）

項(xiàng)目 干預(yù)前 t P 干預(yù)后 t P觀察組(50 例) 對(duì)照組(50 例) 觀察組(50 例) 對(duì)照組(50 例)嗓音障礙指數(shù)VHI 76.58±7.96 75.78±6.27 0.05 0.96 61.02±5.83 71.51±5.82 -8.52 0.00 UPDRS-Ⅲ言語表達(dá)評(píng)分 2.78±1.09 2.52±1.07 0.04 0.96 1.66±1.08 2.04±0.78 -2.01 0.04言語清晰度 53.12±5.26 53.38±5.41 0.13 0.89 73.01±6.81 60.58±5.93 9.73 0.00

3 討 論

傳統(tǒng)言語康復(fù)訓(xùn)練僅僅在速度、韻律、聲強(qiáng)和呼吸的控制訓(xùn)練，且維持時(shí)間較短，長(zhǎng)期的效果有限。階梯式言語康復(fù)之基礎(chǔ)篇重點(diǎn)在于提高患者聲音響度，增加聲帶內(nèi)收運(yùn)動(dòng)，以訓(xùn)練呼吸肌和喉肌功能，使得發(fā)聲系統(tǒng)更為有效，更注重長(zhǎng)期效果的維持。強(qiáng)化篇重點(diǎn)在改善帕金森病患者的語言功能，促進(jìn)其感受自身發(fā)聲運(yùn)動(dòng)障礙的能力，并重新調(diào)整發(fā)聲的感覺運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)。此外，階梯式言語訓(xùn)練能擴(kuò)大其交際范圍進(jìn)而提高患者言語功能，增加患者自信心，改善生活質(zhì)量。本研究顯示，階梯式康復(fù)護(hù)理8 周后，兩組患者康復(fù)訓(xùn)練后的言語清晰度評(píng)分較組內(nèi)治療前有明顯提高（P＜0.05），且觀察組評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），表明階梯式言語康復(fù)護(hù)理能有效改善帕金森病患者音質(zhì)、音調(diào)和清晰度，提高其言語功能。

綜上所述，階梯式言語康復(fù)護(hù)理能夠使帕金森病患者說話時(shí)更加輕松、嗓音更加穩(wěn)定、發(fā)音更加清晰。從生理、心理及情感上都有不同程度的改善，從而讓患者更好地回歸社會(huì)。由于本研究受到人力、經(jīng)濟(jì)等因素的影響，研究干預(yù)樣本量較少，應(yīng)擴(kuò)大樣本量對(duì)研究效果持續(xù)性進(jìn)行探討。