基于保護動機理論的非小細胞肺癌患者 口服靶向藥物依從性的質性研究

李 寧，苗秀欣**

（青島大學護理學院，山東 青島 266071）

靶向藥物主導的腫瘤精準治療正逐漸成為腫瘤治療的主流方法，口服靶向藥物越來越多地用于NSCLC肺癌的治療，且給藥方式多為患者居家治療。盡管癌癥患者的預后不佳，接收口服藥物化療的患者存在服藥依從性不良行為，從而導致其治療效果不佳及死亡率增加。保護動機理論最早是由Rogers等學者在1975年在期望理論以及健康信念模式的基礎上建立和發展起來的，該理論模式認為，個體的威脅評估和應對評估共同形成保護動機，繼而促進行為的發生或保持，已被廣泛應用于健康促進與生活行為方式改變等領域。[2]

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣方法，對利益相關人群進行質性訪談，于2018年11月-12月選取臨沂市某三級甲等腫瘤醫院的非小細胞肺癌患者、家屬及醫生和護士作為訪談對象, 樣本量以信息飽和為原則。研究對象的納入標準分別為：

1.1.1患者納入標準:18-70歲；病理診斷為非小細胞肺癌；口服靶向藥物治療時間＞4周；知情同意。排除標準:對自身病情不知曉；認知功能障礙或語言溝通障礙者；功能性或器質性精神障礙者。男4例，女6例；年齡36-70歲（平均57.3歲）；初中及以下7例，高中及以上3例；癌癥類型肺腺癌5例，肺鱗癌5例。

1.1.2家屬納入標準:參與口服靶向藥物的NSCLC患者護理的家屬；年齡18- 70歲。家屬排除標準:語言溝通障礙；拒絕參與本研究。男2例，女2例；年齡34-68（平均48.8歲）；初中及以下1例，高中及以上2例。

1.1.3醫生/護士納入標準:從事肺癌相關治療/護理工作，工作經驗＞5年；主治醫師/主管護師及以上職稱；自愿參加。男3例，女5例；年齡36-56歲；主任醫/護師2例，副主任醫/護師3例，主治醫/護師3例；研究生5例，本科3例。

1.2 方法

1.2.1 研究方法本研究獲得醫院管理部門和研究對象的知情同意。采用半結構式深入訪談法進行資料信息的收集。訪談開始之前充分告知研究對象本次研究的目的、意義，承諾隱私及保密，匿名編碼資料。訪談全過程錄音，訪談者仔細觀察研究對象面部表情和肢體語言，記錄回答結果。訪談時間以訪談對象方便為原則，訪談地點環境安靜，每位研究對象訪談持續時間30-60min/次。

1.2.2 研究工具 采用自行設計的半結構式訪談提綱深度訪談收集資料。

表一 訪談對象及訪談提綱

1.2.3 資料整理與分析 運用主題分析法對收集的信息資料進行整理分析，即熟悉數據、生成初始代碼、尋找主題、審查主題、定義和命名主題、撰寫報告。

2 結 果

本研究共獲得4個主題：負性心理體驗；軀體狀態不佳；信息缺乏；支持系統不足。

2.1 主題一：負性心理體驗

肺癌患者在服用靶向藥物期間，患者本人及其家屬常伴隨負性心理體驗。個案1：我今年才剛36歲，診斷肺癌之后我一直都無法面對我的妻子，覺得自己是個廢人，有時真想自己早死早好，她還能找個好人嫁了。個案6：吸煙四十年多，家人說我得肺癌完全是因為我抽了那么多年的煙，現在后悔也晚了，還擔心家人會不會因為我的二手煙而得癌，那就罪孽深重了。個案3:我的肝功、腎功指標都不合適，醫生建議我減量服用，可我恐懼一旦減量，死亡也離我不遠了。個案12：知道地越多越焦慮，擔心自己給媽媽選錯了方案，不做化療是不是會延誤她的病情？個案9：孩子花錢給我拿了藥，不吃對不住他們，吃我是真不想吃，胃難受啊，就三天打魚兩天曬網。個案15：復診時見到老患者，大都精神不佳，都說過一天算一天，感覺沒有希望。

2.2 主題二：軀體狀態不佳

訪談中很多患者談及軀體狀態差，嚴重干擾其正常生活。個案20：很多患者在交流時說道他們很疲憊，休息也累，藥也不想吃。個案5：那種累到極致的感覺，你們很難想象與體會，可真的會要人命，還吃什么藥啊，只想死了解脫。個案14：止疼藥的作用時間越來越短，媽媽疼得數次跟我提及安樂死，好幾次難受時都把藥給扔了。個案2：我吃的是埃克替尼，一天要吃三次，沒人提醒就忘了，特別是中飯后的。個案7：現在的記性啊是真差，身體毛病也多，血壓藥血糖藥養胃的藥……吃著吃著就漏了。

2.3 主題三：信息缺乏

研究中訪談對象均提及與疾病相關的信息需求遠未被滿足，且信息提供缺乏連續性。個案8：雖然我知道自己得了癌癥，但是具體的病情是怎么樣的，已經到了什么階段，用的藥是否改善了病情，希望醫生能和我仔細談談，不是每次去開完藥就走人，像個傻子一樣的吃藥。個案16：好多家屬選擇讓我們對病人病情保密，但我覺得應該客觀真實地告知病情與預后，保護他們治療的期望反而更有助于提高服藥依從性。個案3：我的身體上起了好多皮疹，太陽曬到火辣辣的疼，瘙癢不適，堅持不住就偷偷的不吃，癥狀輕了我覺得會舒服些。個案19：一位老患者得了甲溝炎，自己處理不當，整個指頭都化膿感染了，生氣把藥停了，說不吃就不遭這罪。個案9：好多病友只化療現在也很好，我不想吃，說什么新藥，不是把我當小白鼠吧？個案22：我們的一位老患者，心疼孩子花費這么錢給他買藥，就偷偷隔天一吃，直到一次偶爾談及，他才知道已經是贈藥階段，可惜病情沒能好好控制。

2.4 主題四：支持系統不足

支持系統不足也會影響患者口服靶向藥物的依從性。個案10：每當身體不舒服時，就想問問醫生，可是去趟醫院太麻煩了，他們也忙，不好預約，就自己看著辦嘍。個案7：孩子們都有家庭、工作，哪能時時都陪著我們，有什么不舒服我就自己忍著，減減量，停停藥，實在受不了再通知他們。個案11：能不能幫我們成立個微信群啊，交流交流心得，有什么問題給我們解答解答，我們這心里也好明白。個案5：就聽說有什么紅絲帶啊，造口聯誼會啊，怎么沒有針對我們這個團體的組織呢，患病之后本來人就容易想不開，服藥也不積極，如果有這樣的組織把大家聚起來，彼此開解，現身說法，傳遞點正能量，多好啊。

3 討 論

3.1 重視患者心理狀態對服藥依從性的影響：

巨大的心理壓力與精神重創是癌癥患者揮之不去的夢魘。肺癌的確診、后繼的創傷性治療和不確定因素會給患者帶來極大的心理困擾，嚴重影響病人的康復。馬婷婷，王會英[3]等研究表明口服化療藥的腫瘤患者中，63.89%存在不良心理反應，而其中80%的患者依從性差，表明不良心理反應是患者服藥依從性下降的原因之一。丁麗萍[4]等研究表明采取積極的應對疾病方式，可顯著提高靶向治療患者的服藥依從性。因此，在實踐中有必要與患者及時有效溝通，了解患者的心理狀態，必要時給予心理疏導顯得尤為重要。

3.2 重視患者軀體健康對服藥依從性的影響：

癌癥與治療相關導致的軀體癥狀可嚴重干擾患者的日常生活，使患者感到精神不振，注意力下降。楊思雨等[5]研究表明，在服藥中期，結直腸癌患者的疲乏程度逐漸加重并成為依從性的影響因素之一。宋健等[6]在對住院患者癌痛管理研究中發現患者的癌痛的控制效果與服藥依從性呈正相關。Barthelemy等[7]研究發現，遺忘是口服化療藥依從性的主要影響因素，易遺忘的患者依從性差。這與本研究結果一致，應積極的去改善患者的不適軀體癥狀，提高患者口服靶向藥物的服藥依從性，更好地提升他們的生存質量。

3.3 重視患者信息需求對服藥依從性的影響：

大部分癌癥患者想要了解自己的真實疾病狀態、與之相關的藥物信息及不良反應應對、醫療保險及報銷政策，本次訪談結果顯示患者的需求多未被滿足。黃雪薇等的調查結果顯示患者喜歡與醫務人員面對面溝通，獲取專業人士的信息支持。目前，國外好多學者利用移動網絡資源、電子媒體等為居家患者進行健康教育和支持性照護，國內學者利用微信平臺、提供專業藥學服務等為癌癥患者進行用藥專業指導，均有利于滿足患者的信息需求，這也為本研究的護理干預方式提供了思考方向。

3.4 重視患者社會支持對服藥依從性的影響：

專業醫務人員在管理和滿足癌癥患者支持性需求過程扮演著重要的角色，但就現有的條件而言其所獲得的醫護專業性的支持是不完整的,不連貫的。家庭和社會的健康照顧提供有限也會影響患者口服化療藥物的依從性。何佩儀等等研究表明延續性護理干預能有效提高出院癌痛患者服藥依從性。雷奕等研究表明護士主導的口服靶向藥物管理可以提高病人的生活質量及護理滿意度，降低不良反應的發生率。這與本研究的結果一致，提示護理人員應盡可能的去了解患者的需求本質，多給與一些與患者需求對等的健康指導，尤其對院外服用靶向藥物的患者，確保延續護理，真正患者受益。

4 結 論

靶向藥物的應用，不僅對醫生，也對我們腫瘤專科護士提出了更嚴峻的考驗，

NSCLC患者口服靶向藥物的依從性受多種因素影響，患者的需求期望與實際獲得的支持干預不相匹配，且未被滿足的或部分滿足的需求不容忽視，因此深入分析影響因素并在此基礎上實施有效、全程的護理干預研究顯得尤為重要。