全過程門診手術護理記錄單的設計與臨床實踐

李 群，羅 俊

（合肥市第一人民醫院，安徽 合肥 230031）

1 引 言

護理記錄單是護士針對護理對象進行護理觀察和護理操作的真實記錄[1-3]，也是后期護理改進的主要依據，是患者病歷的主要組成部分[4-6]。然而，相當多的醫院對門診手術護理記錄單的規范性和嚴格性并沒有給予足夠的重視。多數醫院只在病人的門診病歷上簡單記錄手術過程的概要以及后期用藥，并沒有記錄醫囑的執行情況和患者在手術期中的觀察情況。此外，沒有明確項目執行的責任人，而一旦后期出現醫患矛盾，將不利于問題的解決。為此，我院護理部設計了一種全過程門診手術護理記錄單，期望能夠明確術前的各項準備和評估情況，規范對病人的護理行為，提高護理人員的護理水平，并能夠有效保障患者和護理人員的合法權益。

2 表單設計

2.1 設計原則

該全過程門診手術護理記錄單的設計原則主要有：①內容細化，指稱科學規范；②全過程覆蓋，涉及術前、術中以及術后；③責任明確，實行責任人簽名制；④結合實際，以實際情況為指導，反映客觀過程以及真實場景。

2.2 表單設計內容

根據以上的設計原則，我們設計了全過程門診手術護理記錄單，主要包括病人信息、術前準備及評估、術中護理、術畢護理四大部分。此外，在這4個環節上，都明確落實責任人簽名制度，以明確項目執行的真實情況及相關責任。

病人信息：該部分記錄病人及其手術相關的基本信息。主要記錄病人的手術日期、科別、姓名、年齡、文化程度、門診號、身份證號/社保卡號、手術名稱、麻醉方式，以及術前診斷、手術部位、手術體位等信息。

術前準備及評估：該部分記錄病人術前相關的準備資料信息，主要包括術中物品、術前準備以及術前評估三大部分。其中，術中物品部分主要包括入室時間、有無病歷單，有無影像資料，以及其他物品信息；術前準備部分主要包括有無手術標識、有無入室前排尿、有無確認身份、有無禁食水、有無去除首飾、活動性假牙、有無管道等信息。還有術前評估主要包括意識情況（清、呼之能應、不清）、過敏史、疾病史、皮膚、生命體征等。此外，還需要登記手術室護士、手術醫生以及患者或家屬的相關身份信息。該部分設計目的室記錄病人術前的準備工作，并對接下來的手術能否順利實施提供可靠的評估數據。

術中護理：該部分主要記錄病人的生命體征以及物品清點信息，目的是記錄病人在術中的健康狀況以及手術物品是否遺失信息。其中生命體征包括三次不同時刻上病人的脈搏（P）、呼吸（R）、血壓（BP）數據，以及輸液量（ml），輸液反應、以及手術有無術中暫停、意識是否清晰（清、呼之能應、不清）、有無標本、有無電刀、負極板粘貼部分以及皮膚等相關數據；物品清單包括巾鉗、拉鉤、鑷子、血管鉗、組織鉗、剪刀、持針器、刀柄、刀片、縫針、吸引頭、電刀頭、注射針頭、注射器、紗布、棉球等信息。核對清單中物品在手術前、關腔前、關腔后、縫皮后的數目是否一致。此外，還需要登記手術醫生和巡回護士的信息。

術畢護理：該部分記錄病人出室時間、意識狀況（清、呼之能應、不清）、生命體征（P, R, BP）、術中出血量、帶回液體及量、術后患者去向（急診留觀、病房、自行離室），家屬是否陪同等信息。此外，還需要登記手術室護士、手術醫生以及患者或家屬的相關信息。

2.3 臨床實踐

全過程門診手術護理記錄單自2018年4月實施以來，截止目前為止共執行近200個臨床實踐，具體每月實踐個數如下表1中所示在近10個月的實踐過程中，沒有發生一例相關不良事件。自實施全過程門診手術護理記錄單以來，不僅門診手術護理水平明顯提高了，同時醫生、病人以及護理人員的責任和義務意識也顯著增強了。

表1 每月實施全過程門診手術護理記錄單個數

3 討 論

在提高醫護水平方面，全過程門診手術護理記錄單以全面系統、準確、嚴謹地形式規范了門診手術術前、術中以及術后的各種護理行為，明確護理責任，在病人、醫生以及護理人員之間搭建可供信息交流的數據平臺，有利于三者之間的協作與配合，對提高護理水平，規范對病人病況的科學了解具有一定的意義。在案例實施10個月來，全過程門診手術護理記錄單受到了護理人員以及病人的廣泛理解和重視，其簡單明了以及科學嚴謹的形式受到病人的一致好評，期間沒有發生一起相關不良事故。在醫療事故管理方面，該全過程門診手術護理記錄單起到積極協助支持的作用，增強了醫護人員的護理責任和病人自我保護的意識，有效降低了醫療護理事故風險。此外，一旦發生護理事故，對明確護理人員以及病人之間的責任、合理解決醫患糾紛等提供了真實有效的依據。

考慮到未來潛在門診手術接診量的不斷增加、門診手術護理內容更為精細、情況更為復雜、以及病人對門診手術醫護水平要求的不斷提高。全過程門診手術護理單仍需要根據具體的實踐情況進一步改善和優化。可考慮參考移動終端APP的設計思路，建立全過程門診手術護理數字化表單，一方面可以減少紙質單破損的概率，減少必要數據缺失的可能性；另一個方面，可以建立門診手術護理數據庫，持續跟蹤管理病人后期的康復情況，對后期必要的醫療介入有一點的參考意義。