HFMEA在預防ICU氣管插管非計劃性拔管中應用效果

朱 怡

（江陰市人民醫院，江蘇 無錫 214400）

氣管插管屬于臨床ICU常用治療手段，其主要作用體現在維持氣道通氣方便，適用于危重癥患者。非計劃性拔管是氣管插管患者的常見并發癥，其會直接威脅到患者的生命安全[1]。HFMEA（醫療失效模式與影響分析）是前瞻性評估系統流程的一種手段，其在分析根本原因后相應的改進相關流程，以避免或降低缺陷發生危險。本文選擇2017年4月～2018年6月我院ICU氣管插管≥24 h的130例患者作為研究樣本，現整理與報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年4月～2018年6月我院ICU氣管插管≥24 h的130例患者作為研究樣本，按照硬幣法分為兩組。對照組65例患者中男性39例，女性26例，患者年齡21～75歲，平均（48.5±6.2）歲；試驗組65例患者中男性40例，女性26例，患者年齡22～74歲，平均（47.6±6.3）歲。兩組之間的基線資料相比，組間并無統計學差異（P＞0.05），有比較意義。

1.2 方法

對照組未實施HFMEA。試驗組實施HFMEA，具體內容如下：（1）首先由ICU主任、護士長、質量管理辦公室工作人員及高年資醫師等9人組成HFMEA小組，要求小組中護士的學歷必須在大專以上，醫師在本科以上，對各項業務知識和專科醫療護理標準、評價方法等充分了解和熟知，同時對醫療護理風險管理組織流程必須熟練掌握，開展HFMEA知識技能的系統性學習和培訓。②將流程圖繪制出來，并對潛在失效模式進行明確。以流程圖為依據逐一進行各操作流程，幫助小組成員評估潛在的UEX風險，并進行分析討論，將可能出現的UEX流程一一列出，并對潛在風險進行分步分析，包括A插管、B固定、C約束、D日常監護、E拔管。③對潛在危險因素進行明確，并予以效應分析。分析探討流程，HFME小組需對潛在失效模式及風險原因進行反復討論和確認。④團隊成員負責打分，并將RPN（事先風險值）計算出來，S（嚴重度）×O（頻度）×D（不易探測度）=RPN，取值在1～1000之間。其中的S主要指的是如果發生此失效模式，傷害發生會有多大的可能性，1分代表傷害非常不可能發生，10分代表非常可能發生嚴重傷害，根據患者病情程度，10分代表死亡。O主要指的是發生此失效模式存在多大的可能性，1代表罕見或非常不可能發生，10代表非常可能發生。D主要指的是如果發生此失效模式，存在多大的被偵測的可能性，其中1代表非常可能被探測到，10代表非常不可能被探測到。團隊在進行評估打分時以《中國醫院評審實務》作為FMEA的判定標準，各維度分值均在1-10分間，選擇平均分對RPN進行計算。⑤根據由高到低的順序對失效模式和影響因素進行排序，優先改進前5位，其中失效模式為D4專科技能差，主要是因為新護士較多，專科培訓力度不足；D3交接班未檢查，主要是因為護士缺乏責任心和責任意識；D2未及時評估，主要是因為選擇的喚醒時機不恰當；D2未及時評估，主要是因為未恰當選擇鎮靜時機。⑥對改進計劃進行擬定，以失效模式和潛在的風險因素對針對性改進措施進行制定和完善，并將責任落實到具體的科室和醫護人員，要求其在規定時間內完成。具體改進措施：新入科護士需要接受崗前學習培訓和夜班準入培訓，考核其鎮痛、鎮靜、約束相關知識是否達標；采取彈性排班制度，確保每位護士分管的患者在3人以內；對各規章制度需每月進行1次提問或考核；質控小組成員和護士長需每個月檢查1次護理風險管理措施和保護性約束安全措施的具體落實和踐行情況，設定6～8點為每天的喚醒時間；患者鎮靜期間護理人員需間隔1 h評估1次鎮靜評分，確保鎮靜評分始終維持在2～4分內。

1.3 觀察指標

對兩組非計劃性拔管發生情況進行觀察，并對比UEX改進措施實施后，兩組RPN值的變化情況。

1.4 統計學處理

全部涉及到的數據均以SPSS 22.0版本的統計學軟件進行分析，RPN值利用（±s）予以表示，并在對比時行t檢驗，非計劃性拔管發生率利用百分率（%）予以表示，并在對比時行x2檢驗，P＜0.05作為表示兩組差異有統計學意義的標準。

2 結 果

試驗組非計劃性拔管發生率為3.08%（2/65），對照組非計劃性拔管發生率為23.08%（15/65），組間予以比較，試驗組顯著低于對照組，兩組差異明顯（x2=11.4368，P=0.0007）；試驗組D2未及時評估、D2未及時評估、D3交接班未檢查、D4專科技能差等PRN值均比對照組明顯降低，組間具有顯著性差異（P＜0.05），詳見表1所示。

表1 對比兩組RPN值的差異（±s，分）

表1 對比兩組RPN值的差異（±s，分）

失效模式 對照組（n=65） 試驗組（n=65） t值 P值D2未及時評估 292.78±104.01 55.34±77.28 14.7734 0.0000 D2未及時評估 329.99±154.49 30.57±45.89 14.9787 0.0000 D3交接班未檢查 340.55±112.04 105.12±122.31 11.4433 0.0000 D4專科技能差 415.61±270.09 178.90±250.11 5.1843 0.0000

3 討 論

非計劃性拔管是ICU氣管插管患者常見并發癥之一，其主要誘發因素包括三方面，即醫護因素、導管因素、患者因素，且各方面均存在不同的細節因素。明確諸多因素中的突出問題、薄弱環節，才能有效制定防范措施[2]。本次研究中，通過HFMEA的RPN測算以及排序分析可知，未及時評估、交接班未檢查、專科技能差是導致非計劃性拔管的主要原因，新護士人員多、專科培訓力度不夠、缺乏責任意識和責任心、未恰當選擇喚醒時機和鎮靜時機是主要潛在風險因素。以上述RPN較高的風險環節和問題作為依據，制定針對性改進措施，可顯著降低非計劃性拔管發生危險，同時降低RPN[3]。

HFMEA是在綜合理論知識及實踐經驗的前提下對各種潛在風險進行預測，并在發生醫療風險事件之前給予預測評估和對策制定，其可使醫療風險事件發生率明顯降低[4]。應用HFMEA對UEX進行預防，可將一線員工的工作積極性充分調動起來，并將其內在潛力充分挖掘出來，促使小組成員可以結合自身經驗積極進行分析、討論，并制定出切實可行、安全有效的防范對策，提升風險預防意識和能力，增強對風險管理知識、技能的認知，降低醫療風險發生概率，使醫療質量和安全性得到進一步提升[5-7]。

在本次研究之中，試驗組患者非計劃性拔管的發生率及RPN各值相比于對照組顯著降低，兩組差異有統計學（P＜0.05）。由此可見，HFMEA對ICU氣管插管患者非計劃性拔管具有重要的預防作用，可顯著降低醫療風險，值得臨床借鑒和選擇。