一例3年小腸陰道瘺患者的護理

曾惠坤，羅月娥，韋連巧

（廣西國際壯醫醫院，廣西 南寧 530000）

消化道內瘺是指消化道同一解剖臟器內，或不同解剖臟器間形成的病理性通道，導致臟器的內容物通過該異常通道相互交通，由此引起感染、出血、腹瀉、嘔吐、水電解質紊亂、臟器功能受損以及營養不良等一系列臨床表[1]。小腸陰道瘺在臨床上非常少見。

我科于2018年12月18日收治一位小腸陰道瘺的病人，該病人有較嚴重的失禁性皮炎，3年期間輾轉多家醫院治療無效，到我科治療后取得滿意的效果。現將該患者的護理體會總結如下。

1 病例介紹

患者，女性，72歲，老年患者，因“診斷左卵巢癌3年余，復發2年余”于2018-11-02平車入我院腫瘤科治療。經治療因患者陰道處持續可見糞性液體流出，經普通外科會診考慮：小腸陰道瘺？需行手術治療。患者于2018-12-18轉入普通外科。患者精神一般，慢性PS評分3分，腹部NRS平分3分，病態面容，腹部稍隆起，腹壁靜脈不明顯，未見腸型及腸蠕動波，下腹部偶有疼痛，左下腹可見一造瘺口，無糞便排出，腹部可見一長約25 cm的縱行手術疤痕，會陰部潮紅，范圍約29*18 cm,陰道可見黃色糞水流出。會陰部疼痛/瘙癢難忍。2018年12月24日08：52送手術室在靜脈全麻下經尿道行膀胱鏡檢查。術程順利。（可排除輸尿管陰道瘺，考慮小腸陰道瘺可能性大）2018年12月26日9：30送手術室在全身麻醉下行小腸切除+空腸回腸吻合術+腸粘連松解術+左側輸尿管松解術+腹腔引流術+開腹惡性腫瘤特殊處理+腸排列術。術程順利。術后給予抗炎，護胃，營養支持等治療。

2 護理措施

2.1 疼痛護理

患者疼痛，與組織受損有關（臀部大面積失禁性皮炎）：疼痛評分7分；每日均需鹽酸曲馬多注射液10 mg肌肉注射3～4次。轉入1～5天：①密切觀察患者疼痛情況，持續時間，每班進行疼痛評分。遵醫囑使用止痛藥，并予觀察及評估止痛效果②使用中藥外洗局部皮膚。（每日3～4次，控制藥湯溫度，避免燙傷，照成二次傷害。保證患者的舒適性及提高藥物了療效）③協助病人變換體位，避免受損皮膚受壓，以增加舒適度。效果評價： 疼痛較前緩解，每日使用止痛藥1～2次，疼痛評分5分，可間斷入睡2～3 h。轉入6～8天：協助醫生治療原發病（12月26日9：30在全身麻醉下行小腸切除+空腸回腸吻合術+腸粘連松解術+左側輸尿管松解術+腹腔引流術+開腹惡性腫瘤特殊處理+腸排列術）。效果評價：少有疼痛，偶爾使用止痛藥，疼痛評分3分，可間斷入睡3～4 h。轉入第10天后：協助患者下床活動，減少臀部皮膚受壓及促進胃腸蠕動。效果評價：偶有疼痛，可耐受，未使用止痛藥，疼痛評分2分，夜間可入睡。

2.2 皮膚護理

患者皮膚完整性受損，是因為糞水瘺出刺激皮膚，造成臀部大面積失禁性皮炎。專科護理：①指導陪護者用尿壺接住患者的糞水，避免糞水繼續侵濕皮膚。②將中藥湯加溫后灌入腸道沖洗袋中，緩慢對臀部皮炎出進行淋浴每日3～4次。③進行藥浴后行遠紅外線光浴，促進藥液吸收。④保持臀部及會陰清潔，干爽，及時清理大便，予博泰霜涂擦紅腫處。中藥是我科中醫畢業的鄧博士開的處方：荊芥10 g，蘇木15 g，大青葉20 g，黃柏30 g，甘葉10 g，板藍根30 g，芒硝30 g（后下），牡丹皮 15g，赤芍15 g，莪木15 g，蒲公英30 g，五倍子20 g，蛇床子10 g，麩炒倉術15 g，苦參20 g。加水熬成中藥湯。此中藥具有清熱燥濕、涼血解毒、消腫止痛的功效。

轉入第1天：①保持床單清潔、干燥。②觀察患者臀部皮膚情況及時清潔和更換褲子，床單，護理墊等，保持創面清潔。效果評價（圖一）。

轉入第3～5天：①每日對臀部予中藥淋浴；②減少糞水對皮膚的刺激；③予紅外線照射，促進滲出液的吸收④協助醫生治療原發病。效果評價（圖二）

轉入第10天：協助患者下床活動，減少臀部受壓。效果評價（圖三）

2.3 內環境紊亂護理

第1～3天：①監測水電解質的情況，補鈉治療，補充鹽液體，避免過快，監測24小時出入量，適當監測與低血鉀相關的電解質失衡。定時檢測CVP；②遵醫囑補液，不可過急。效果評價：血鉀3.2 mmol/l，白蛋白30.08 g/l，患者狀態是臥床。

第4～10天：予雙側足三里及中脘穴行雷火灸治療，以促進胃腸道盡早恢復功能。效果評價：血鉀4.5 mmol/l，白蛋白36.9 g/l，患者可坐輪椅。

第15天以后：①鹽水沖洗胃管；②口服石蠟油。效果評價：各項指標均正常，可下床扶行。

2.4 心理護理

患者為72歲高齡女性，每次有大便從陰道流出后都隱忍，不愿告知護士，拒絕護士查看臀部皮膚；患者手術風險系數高，手術難度大，患者及家屬會因為擔心手術的效果及安全性而出現焦慮、恐懼心理[2]。護士給予心理護理：①安排單人病房，告知患者糞水長時間侵泡皮膚的危害性；②給予人文關懷，經常巡視患者，以“奶奶”稱號，以親人對待；③主動關心患者，多巡視或陪伴，與多交談，耐心傾聽患者的訴說。了解患者給發生焦慮的因素；④幫助患者降低現有的焦慮水平，創造安靜的環境，盡量減少不良環境的刺激；⑤對患者提出的問題給予 明確的、有效和積極的答復，建立良好的治療性關系。

2.5 出院指導

指導患者家屬造口的護理，及造口袋的更換方法以及疾病預后宣教；避免重體力勞動，堅持鍛煉身體；進食高蛋白、易消化少渣飲食，多飲食，避免便秘；定期復查，不適就診。

3 討 論

失禁性皮炎也稱之為失禁性相關性皮炎,病情較輕的患者會出現皮膚紅疹以及水泡,病情較為嚴重的患者患處會出現糜爛,且有漿液性滲出,患處皮膚會出現二重感染,一般腹股溝位置以及大腿內側位置、會陰部、臀部位置多發。臨床研究顯示,對于活動受限的患者,一般多會出現失禁性皮炎以及壓瘡癥狀,致使患者皮膚較為脆弱,易引發感染癥狀,表現為皮膚紅癬[3]。常規護理加外涂鞣酸軟膏效果不明顯,由我科中醫生鄧博士開的處方：荊芥10 g，蘇木15 g，大青葉20 g，黃柏30 g，甘葉10 g，板藍根30 g，芒硝30 g（后下），牡丹皮15 g，赤芍15 g，莪木15 g，蒲公英30 g，五倍子20 g，蛇床子10 g，麩炒倉術15 g，苦參20 g。加水熬成中藥湯。此味中藥具有清熱燥濕、涼血解毒、消腫止痛的功效，治療失禁性皮炎有非常顯著的功效。