子午流注針法治療腰椎間盤突出癥臨床對照的Meta分析*

楊 勇，王雷生，周友龍

(1.河南中醫藥大學第三附屬醫院，河南 鄭州 450008； 2.河南省中醫藥研究院附屬醫院，河南 鄭州 450004； 3.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046)

腰椎間盤突出癥是臨床常見病和多發病，臨床癥狀以腰部和/或下肢放射性疼痛為主要特征，歸屬于中醫學“痹證”“腰腿痛”“腰痛”的范疇[1]。研究表明：80%左右的腰椎間盤突出癥患者可以通過保守治療而達到臨床痊愈，[2]中醫學在腰椎間盤突出癥的保守治療中占有重要的地位，子午流注針法通過擇時取穴而治療疾病[3]，是針灸治療學中頗具特色的治療方法。本文通過Meta分析評價子午流注針法在腰椎間盤突出癥的臨床隨機對照試驗中的運用，分析其臨床療效。

1 數據來源

以“腰痛、腰椎間盤突出癥、腰腿痛、坐骨神經痛、子午流注、納甲法、納支法、納子法、靈龜八法、針刺、穴位注射、取穴、指針”為檢索詞，為檢索詞，運用計算機檢索CNKI、萬方、VIP、CBM等數據庫，檢索所需文獻的時限從該數據庫建庫起至2019年3月10日。檢索策略優先考慮查全，故檢索范圍包括：題名或關鍵詞或摘要或全部字段。由于各數據庫的特點不同，因此采取相應高級檢索與自由詞檢索相結合的方式。

2 研究文獻標準

2.1 納入文獻標準

①研究類型：關于運用子午流注針法治療腰椎間盤突出癥的臨床隨機對照試驗研究，不論是否采用盲法，均可納入研究；文獻發表的國家和地區不限，語言的種類限定為中文和英文。②研究對象：明確診斷的腰椎間盤突出癥患者。凡符合中醫學病證診斷療效標準、自擬診斷標準等，只要確診為腰椎間盤突出癥的患者均可納入，不限納入患者的年齡、性別、病程及疾病亞型。③干預措施：治療組采用子午流注針法，對照組不采用子午流注針法，治療手段包括針灸、推拿、牽引或西藥治療等，單獨或聯合使用。④結局指標：包含以下1個或多個結局指標，疼痛改善、腰椎綜合功能改善、有效率。

2.2 排除文獻標準

①不符合納入標準者；②重復發表的臨床文獻；③會議論文和學位論文；④僅有摘要無全文的文獻以及數據不完整無法利用的文獻；⑤資料來源不清，綜述類及Meta類文獻。

3 療效結局評價標準

疼痛的改善程度：運用疼痛視覺模擬評分法(VAS)進行評估，疼痛程度從0～10分。0表示無痛，10表示劇痛，中間部分是不同的疼痛程度。腰椎綜合能力評定：①Oswestry功能障礙指數(ODI)，評定患者的日常生活自理能力、坐、行走、臥及睡眠等10項，每項0～5分，分值越高表明患者各項功能越差；②功能獨立性測評表(FIM)，包括括約肌控制功能、行進功能、交流功能等6項，分數越高表明患者恢復效果越好。有效率：(治愈例數+有效例數)/總例數，結果記錄為顯效、有效、好轉均定為有效。

4 資料提取和數據評價

文獻篩選，由2名研究者獨立、重復篩選文獻和提取資料，交叉核對結果。如果遇到意見不統一，由雙方進行討論解決，或者請第3名研究者裁定。首先閱讀標題及摘要，排除明顯不符合納入標準的文獻。剩余文獻仔細閱讀全文再次篩選，以確定最終符合納入標準的文獻。

資料提取，用EXCEL辦公軟件管理和提取研究資料，資料提取項目包括：①納入文獻的基本特征：第一作者、文獻發表年份、各組病例納入數、診斷標準、基線水平、干預和對照措施的方法、結局指標等；②納入文獻的研究方法學信息。

偏倚風險評價，按Cochrane Handbook 5.1.0手冊推薦的方法評價納入隨機試驗的偏倚風險，條目包括：①臨床研究的有沒有恰當的應用隨機分配方法；②試驗過程中，實施分配隱藏的方法是否正確；③盲法的運用方法正確與否；④是否有選擇性報告結果；⑤是否有完整的結果數據；⑥其他的偏倚風險是否進行了報道。兩名研究者獨立評估文獻的質量，如遇評價結果不一致，請第3名研究者進行最終裁定。

5 統計學方法

采用Cochrane協作網提供的Revman 5.3軟件進行Meta分析。二分類變量采用比值比(OR)及其95%CI，連續性變量采用平均差(MD)及其95%CI。各研究間的統計學異質性結果為統計學同質性(P≥0.1，I2≤50%)，采用固定效應模型合并分析；如結果存在異質性P<0.1，I2>50%，采用隨機效應模型合并分析。當研究結果(P<0.1，I2>50%)時，進行敏感性分析。采用逐個剔除的方法，依次排除研究，比較排除某些研究后的Meta分析合并效應值與未排除前的Meta分析效應值進行比較。發表性偏倚采用Revman 5.3統計軟件繪制漏斗圖進行檢測。

6 結 果

6.1 檢索結果

初步檢索出的相關文獻共67篇，所有的文獻均為中文。剔除重復的文獻后得到27篇文獻；經閱讀題目和摘要后，剔除會議論文1篇，學位論文1篇，診斷標準不符文獻3篇，非隨機文獻1篇，初篩出文獻21篇；進一步閱讀全文后，剔除治療方法不符合文獻2篇，診斷標準不符文獻9篇，最終共納入符合標準的文獻10篇[4-13]。具體篩選過程見圖1。

圖1 文獻納入排除流程圖

6.2 納入研究的基本特征及質量評價結果

納入文獻的基本特征：納入的研究對象共1 376例，其中對照組686例，觀察組690例。其中診斷標準采用《中醫病證診斷療效標準》的有9篇[4-12]，采用自擬診斷標準的有1篇[13]。單獨運用針刺的有6篇[5，8-10，12-13]，針刺聯合其他治療手段的有4篇[4-7，11]。結局指標中有效率判定標準采用《中醫病證診斷療效標準》的有7篇[5-8，10-12]，采用《中藥新藥臨床研究指導原則》的有3篇[4，9，13]；采用VAS的有4篇[7-8，11，13]；采用ODI的有2篇[8，13]；采用FIM的有1篇[10]。所有文獻均報道基線一致，僅有1篇有明確的數據對比[8]，其余均僅描述基線一致[4-7，9-12]。納入文獻的基本特征見表1。

表1 子午流注針法治療腰椎間盤突出癥的納入文獻基本情況

納入文獻的質量評價：其中4篇采用隨機數字表法[6，8，10-11]，1篇采用抽簽法[13]，為正確的隨機方法；2篇采用就診順序隨機[4，9]，為半隨機法；其余均提及隨機，但未說明隨機的方法[5，7，12]。所有文獻均未提及盲法、分配隱藏及退出和失訪的原因及例數。納入文獻的質量評價見表2。

表2 子午流注針法治療腰椎間盤突出癥的納入文獻基本情況質量評價

應用Cochrane Handbook5.1.0推薦使用的偏倚風險評價納入研究的方法學質量，納入的所有研究文獻均為低質量研究。

7 Meta分析結果

7.1 治療有效率

10個RCT研究均報告了治療的總有效率結果(子午流注組n=690；非子午流注組n=686)[4-12]。①異質性檢驗結果：χ2檢驗(χ2=4.41，P=0.88>0.1，I2=0%<50%)，可認為該10個獨立同類研究具有同質性，因此合并統計量的統計學方法選擇固定效應模型；②OR=3.69，95%CI為[2.43～5.61]>1，可認為子午流注組臨床癥狀改善總有效率優于非子午流注組；③合并統計量的檢驗Z=6.12，P<0.000 01，有統計學意義。納入的10個獨立同類研究漏斗圖顯示：圖形左右不對稱，可認為10個研究的偏倚較大。見圖2和圖3。

圖2 子午流注針法治療腰椎間盤突出癥的試驗組與對照組總有效率的Meta分析結果

圖3 子午流注針法治療腰椎間盤突出癥的文獻總有效率對比結果倒漏斗圖

7.2 疼痛視覺模擬評分(VAS)

10個研究中，4個RCT報告了治療前后VAS的變化(子午流注組n=237；非子午流注組n=237)[7-8，11-13]。①異質性檢驗結果：P<0.000 01，I2=95%>50%，該4個獨立同類研究不具有同質性，因此合并統計量的統計學方法選擇隨機效應模型；②WMD=-1.50，95%CI為[-1.61～-1.38]<1，可認為子午流注組降低VAS優于非子午流注組；③合并統計量的檢驗Z=25.81，P<0.000 01，差異有統計學意義；④敏感性分析：剔除孫淑芬研究后P=0.004，I2=81%；剔除孫誼研究后P<0.000 01，I2=95%；剔除張丁研究后P<0.000 01，I2=95%；剔除鄧秀芝研究后P<0.000 01，I2=96%，由此可見，各研究排除后的異質性與排除前相比無明顯改變，故認為改組的研究結果穩健性較好，且合并統計量后均P<0.000 01(數據太多，不再一一標出)，差異均有統計學意義。見圖4。FIM和ODI例數過少，未進行Meta分析。

圖4 子午流注針法治療腰椎間盤突出癥的試驗組與對照組VAS的Meta分析結果

8 討 論

循證醫學是遵循證據的醫學，它認為任何醫療決策的確定都應基于客觀的、經得起評價的臨床實踐為研究依據，這些可靠依據取得的基礎就是隨機對照試驗。Meta分析是循證醫學的一種方法，采用國際常用的Cochrane系統進行評價，其質量措施嚴格，平均質量被公認比普通系統評價高[14]。本研究將子午流注針法的隨機對照試驗納入研究，是遵循循證醫學的最基本原則的。子午流注針法以陰陽五行和天干地支理論為基礎，推算出人體十二經絡經氣流注的盛衰開合與十二時辰變化之間的關系，并據此按時取穴從而進行疾病治療的一種方法[15-17]，充分體現了中醫學“因時制宜”的特征。

從方法學的質量來看，本研究結局指標采用的JOA評分具有較高的評價效能，該方法將患者主觀及評價者客觀檢查相結合，提供了較詳細的量化標準，較其他評價指標更加的客觀、準確。中醫類的評價標準以《中醫病癥診斷療效標準》為最多，該方法以患者的主觀感受(疼痛和功能結合)為主，缺乏量化指標，因此較難全面的評估。因此今后應結合中醫學的特色，制訂符合中醫藥特色的、更加完善的臨床療效評價標準。本研究中方法學質量評價均為低質量的論文，且均無安全性評價，隨機、盲法、隱藏、隨訪等各個環節的實施，是保證隨機試驗完整性實現的重要步驟。分析本研究可發現：多數文獻的質量評價較差，這將對研究結果的真實性及可信度造成較大的負面影響。

從分析的結果來看，子午流注針法組的有效率高于非子午流注針法組。但從漏斗圖可見，漏斗圖分布的對稱程度比較低，因此可以認為可能存在納入的隨機對照類文獻所用的試驗方法學質量偏低、發表偏倚，也可能存在尚未發表的陰性結果試驗等。對于VAS評分，合并效應量后，子午流注針法組與非子午流注針法組存在異質性，但逐一剔除后，筆者發現子午流注針法組的減輕程度均較非子午流注針法組大，表明穩健度較高，子午流注組優于非子午流注組。

綜上所述，筆者認為以下幾個方面問題導致該研究會出現抽樣和選擇性等偏倚：①本研究收集的全部是已經發表過的文獻，未納入灰色研究的文獻；②所有文章未進行樣本量的估算；③治療組和對照組的治療方法聯合應用，相對來說干預措施就大大的增加了，增加了混淆因素；④多數的實驗研究方法學有很多問題存在。本研究目的旨在促進傳統的經驗醫學模式向循證醫學模式轉變，給中醫學尤其是子午流注針法帶來重大啟示，促進子午流注針法循證醫學的發展。子午流注法有其自身的臨床特點，因此在其研究過程中，是必須充分考慮的問題。循證醫學是科學的研究方法，需要借鑒并引入此方法的先進理念，在此基礎上，建立符合子午流注臨床特點的科學評價體系，使子午流注臨床研究的設計盡可能地趨向完善，這樣得到的結果才能夠充分地接受科學的評價，證實子午流注療效的確定性，而非機械性地將循證醫學硬套入子午流注針法的臨床研究中，充分做到循證醫學和子午流注法針法的有機結合，才能真正推動子午流注針法的運用和發展[14]。