無痛人流術圍手術期患者應激及血流動力學指標的變化

鐘菊花，楊 雷，吳興花，江曉容，楊勇旺

(福建醫科大學附屬寧德市醫院1.婦產科，2.麻醉科，福建 寧德 352100)

人工流產即以人工方式終止妊娠，是臨床上對避孕失敗應用率較高的補救方法[1-2]。隨著醫療技術的逐漸成熟以及人們對生活質量要求的提高，無痛人工流產因具有較好的舒適度、能減少恐懼和心理壓力等特點，臨床應用率明顯增加[3]。研究顯示手術難度和復雜性會帶給患者不同程度的圍手術期創傷性應激，而機體應激反應與術后康復速度及效果密切相關，評估圍手術期應激指標波動對評價手術可取性具有重要意義[4]。目前，關于無痛人工流產手術對患者圍術期創傷性應激程度影響的相關研究較少，因此，本研究通過動態監測無痛人工流產患者圍術期血清應激指標及血流動力學指標變化，旨在探討手術過程對機體應激反應的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1月至2017年1月在福建醫科大學附屬寧德市醫院行人工流產手術的120例患者為研究對象，納入標準：①避孕失敗或者因孕期服藥而自愿選擇行人工流產的早期妊娠婦女；②患者年齡18～40歲。排除標準：①心臟功能不全者；②肝、腎功能障礙者；③手術禁忌癥者；④阿片類藥物過敏史者；⑤合并其它可能影響本研究結果的疾病。按照隨機數字表法將研究對象分為兩組，①觀察組60例，年齡20～38歲，平均(25.9±4.5)歲；孕周6～12周，平均(7.8±1.7)周；有流產史者19例，無流產史者41例；②對照組60例，年齡18～43歲，平均(25.1±5.0)歲；孕周5～11周，平均(8.3±1.2)周；有流產史者13例，無流產史者47例。兩組患者年齡、孕周及流產史構成比比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究獲得醫院倫理委員會的批準，研究對象及家屬均簽署知情同意書。

1.2研究方法

兩組患者均行常規的手術前準備，并且以膀胱截石位于手術臺上，手術方式為：①觀察組：行無痛人工流產手術，即手術前給予2.0mg/kg的丙泊酚(批號：CK796，AstraZeNAca公司)和0.8mg/kg的瑞芬太尼(國藥準字號：6150509)聯合靜脈麻醉用藥，然后行人工流產；②對照組：行普通人工流產手術，即負壓吸宮手術。兩組患者手術后給予常規的抗感染治療。

1.3檢測指標

檢測指標為：①兩組患者手術前、術中5min、術后5min的血清學應激指標，包括促腎上腺皮質激素(adrenocorticotrophic hormone，ACTH)、血管緊張素-Ⅱ(angiotensin-Ⅱ，Ang-Ⅱ)、皮質醇(cortisol，Cor)、多巴胺(dopamina，DA)、去甲腎上腺素(noradrenaline，NA)，檢測方法為酶聯免疫吸附法，嚴格按照試劑盒上的說明進行相關操作；②動態監測兩組患者血流動力學指標，包括收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、血氧飽和度(blood oxygen saturation，SpO2)、心率(heart rate，HR)。

1.4統計學處理

2結果

2.1兩組患者不同時間點血清應激指標比較

術前，兩組患者血清ACTH、Ang-Ⅱ、Cor、DA、NA水平比較，差異無統計學意義(均P>0.05)；術中5min、術后5min，觀察組患者血清ACTH、Ang-Ⅱ、Cor、DA、NA水平均低于對照組(t術中5min=4.382、4.097、3.665、3.904、4.197，t術后5min=3.289、3.912、3.508、4.102、3.689，均P<0.05)；兩組患者血清ACTH、Ang-Ⅱ、Cor、DA、NA水平均于術中5min、術后5min、術前依次降低(均P<0.05)，見表1。

2.2兩組患者不同時間點血流動力學指標比較

術前，兩組患者SBP、DBP、HR、SpO2水平比較，差異無統計學意義(均P>0.05)；術中5min、術后5min，觀察組患者SBP、DBP、HR、SpO2水平均高于對照組(t術中5min=3.907、4.562、4.108、3.346，t術后5min=2.981、3.342、3.645、3.297，均P<0.05)；兩組患者的SBP、DBP、HR、SpO2水平均于術中5min、術后5min、術前依次升高(均P<0.05)，見表2。

表1 比較兩組患者不同時間點的血清應激指標Table 1 Comparison of serum stress indicators at different time points between the two group

注：*與術前比較，P<0.05；#與術中5min比較，P<0.05；△與對照組同期比較，P<0.05。

表2 比較兩組患者不同時間點血流動力學指標Table 2 Comparison of hemodynamic parameters at different time points between the two groups

注：*與術前比較，P<0.05；#與術中5min比較，P<0.05；△與對照組同期比較，P<0.05。

3討論

3.1研究機制探討

無痛人工流產是在短效靜脈全身麻醉給藥情況下聯合負壓吸宮術進行手術，無痛人工流產能夠有效減輕術中疼痛，是目前患者廣泛選擇的流產方式。人工流產為有創性手術，可在一定程度上增強機體的應激反應，進而影響患者術后的康復速度及效果[5-6]。準確評估手術給患者圍術期應激指標及血流動力學指標帶來的影響，對評價手術的可取性以及預測患者術后恢復效果具有重要價值[7]。應激反應是指通過多種因子的調控以刺激交感神經、增強下丘腦-垂體-腎上腺軸功能，進而改變機體各種功能代謝的非特異性防御反應[8]。ACTH、Ang-Ⅱ、Cor、DA、NA是臨床評估應激反應強度的常見指標[9-10]。ACTH由腦垂體前葉分泌，是引起機體應激反應重要的激素，Ang-Ⅱ是存在于心臟、腎臟等器官的細胞以及部分腦細胞中的血管緊張素，當機體受到應激時，血液中Ang-Ⅱ水平顯著升高，是評估機體應激反應的重要指標，Cor是在壓力狀態下，由身體合成并分泌用于維持正常生理機能的應激激素，可判斷圍手術期應激反應程度，DA是在機體受創后由大腦分泌的神經遞質，主要負責大腦情欲，可傳遞興奮和開心等信息，NA是由交感神經元以及腦內腎上腺能神經末梢合成和分泌的神經遞質，在機體發生應激反應時，其分泌量顯著上升。SBP、DBP、HR、SpO2等血流動力學參數是常見的應激性變化指標，圍手術期動態監測可間接反映機體應激有效性和敏感性[11]。

3.2無痛人流與研究指標關系分析

手術過程中疼痛刺激可激活交感神經末梢和腎上腺皮質釋放醛固酮和皮質醇，而緊張和血壓下降等一系列因素又會刺激腎素-血管緊張素系統，導致腎素釋放，血管緊張素增加，因此皮質醇、腎素、血管緊張素等指標常被用于反映機體應激程度[12]。本研究動態監測無痛人工流產圍手術期對機體血清應激指標及血流動力學指標的影響。結果顯示，兩組患者術中5min、術后5min，血清ACTH、Ang-Ⅱ、Cor、DA、NA水平均高于術前，且術后5min血清水平低于術中5min，提示無痛人工流產患者圍手術期存在應激反應，機體應激反應呈先增強后逐漸恢復的趨勢。此外，術中5min、術后5min，無痛人工流產患者血清ACTH、Ang-Ⅱ、Cor、DA、NA水平均低于普通人工流產患者，可能是因為丙泊酚、瑞芬太尼作為麻醉藥物，丙泊酚起效快，瑞芬太尼為強效鎮痛藥物，兩種藥物聯合對機體損害程度輕，效果好，能有效緩解患者疼痛；同時，無痛人工流產為無痛手術，一定程度上減輕了患者的心理負擔，使患者的焦慮情緒、恐懼和緊張得到緩解，從而減輕了機體的應激反應[13]。此外，兩組患者術中5min SBP、DBP、HR、SpO2水平低于術前，術后5min高于術中5min，提示圍手術期血流動力學指標呈先降低后升高，可能是麻醉藥物引起血壓降低，但是因藥物起效時間短，患者蘇醒后血壓逐漸恢復。觀察組患者術中5min、術后5min的SBP、DBP、HR、SpO2水平均高于對照組，表明無痛人工流產手術可在一定程度上控制患者血流動力學指標改變。本研究結果與之前有關丙泊酚用于人工流產手術的研究結果相一致，無痛人流能夠在一定程度上改善圍術期患者的應激反應[14]。

綜上所述，較普通人工流產手術而言，無痛人工流產手術能在一定程度上控制圍術期機體應激反應，促進術后患者恢復。