孕婦羊水Ⅲ度渾濁分娩方式與母兒預后的關系

張小峰，陳洵艷，繆韻儀

(福建醫科大學附屬寧德市醫院產科，福建 寧德 352100)

提高新生兒出生質量，減少出生后窒息、酸中毒、感染發病率，降低母嬰住院費用，是產科工作的重要內容。臨床上將羊水渾濁分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度，其中Ⅲ度渾濁的羊水，常常伴有新生兒頭頸、腋窩、胸背部的黃色素沉著，口、鼻均可吸出污濁的分泌物，胎膜黃染，羊水腥臭等，若將胎盤送病理檢查，幾乎均有絨毛膜炎、鈣化、纖維化等病理改變[1]。這樣的宮內環境導致胎兒慢性宮內缺氧、急性宮內窘迫、產后感染的風險更高[2]。分娩前羊水Ⅲ度渾濁的孕婦，監測產程、選擇分娩方式、減少母兒后續并發癥是產科醫務工作者面對的問題，做好產前評估，有計劃、有針對性地進行干預，對降低新生兒發病率有重要的臨床意義。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年6月至2018年6月就診于寧德市醫院產科，在擇期手術中發現羊水Ⅲ渾濁的孕婦及其新生兒716例作為研究組(孕婦及其分娩的新生兒為1例病例基數)。選取同期在該院順產且在第二產程胎膜破裂發現羊水Ⅲ渾濁的孕婦及其新生兒860例作為對照組。納入標準：①孕婦知情同意自愿參與，直至課題結束；②足月妊娠的孕婦；③研究組剖宮產手術指征為疤痕子宮、臀位、巨大兒、醫療性引產失敗、試管嬰兒中一項或多項。排除標準：①孕婦有高血壓、糖尿病、系統性紅斑狼瘡等合并癥；②胎兒宮內生長受限或雙胎妊娠的孕婦；③研究組剖宮產術中監測孕婦右上臂收縮壓<100mmHg的病例，容易出現仰臥位低血壓綜合征，由于子宮、胎盤血流灌注下降更容易出現新生兒缺氧和高碳酸血癥者；④在第一產程中胎膜自破，或因產程進展緩慢、胎心監護異常而行人工破膜的孕婦，發現羊水Ⅲ度渾濁時，通常因羊水型或胎心型胎兒窘迫行剖宮產術者，本文旨在探討單純羊水渾濁，不包括合并其他異常指標情況下不同分娩方式對母兒產后的影響，故排除這種病例。本研究經寧德市醫院倫理委員會審查同意。兩組一般情況比較差異無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組孕婦一般情況比較Table 1 Comparison of generalcondition between the two groups

1.2研究方法

新生兒生后Apgar評分≤7分者為新生兒窒息。臍血pH值檢測方法：新生兒娩出后立即用血管鉗夾閉一段臍帶，長6～10cm，盡量靠近胎兒一側，助手斷臍后用帶有抗凝劑的專用血氣針抽取臍動脈血1mL送檢。2013年中國新生兒專業委員會將臍動脈血pH<7.15作為新生兒窒息診斷標準之一，本研究也取該值為酸中毒的參考分界[3]。新生兒經皮膽紅素測定高于12.9mg/dL為病理性黃疸(除外溶血性黃疸)。新生兒感染標準：①出生后5天內，胸片提示肺紋理模糊，同時血常規提示白細胞≥25×109/L；②胸片提示肺炎；③間隔兩小時以上體溫≥37.5℃。以上指標至少滿足一項，診斷即可成立。血氣分析檢測儀器由美國雷度米特醫療設備公司生產提供，儀器編號：YZB/DEN 5518-2013。

1.3統計學方法

2結果

2.1兩組一般資料比較

研究組與對照組年齡、孕周、產次比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

2.2兩組其他指標比較

研究組新生兒窒息發生率(9.22% vs.13.49%)、酸中毒發生率(12.15% vs.16.16%)、感染率(7.26% vs.11.16%)均低于對照組，差異均有統計學意義(χ2值分別是6.98、5.12、6.97，均P<0.05)。兩組新生兒病理性黃疸發生率(14.94% vs.18.02%)、母體切口甲級愈合率(95.67% vs.94.88%)比較差異均無統計學意義(χ2值分別是2.67、0.91，均P>0.05)，見表2。

表2 兩組相關指標的比較[n(%)]Table 2 Comparison of other related indicators between the two groups[n(%)]

3討論

3.1羊水的作用

羊水為胎兒提供了一個恒溫、恒壓的生長環境，使胎兒能在其中活動，促進胎兒肌肉、骨骼及器官的發育，保護胎兒避免外環境的機械性損傷，分娩時還可以潤滑產道。宮腔內的羊水量，羊水性狀是動態變化的，而羊水的變化可以反映、影響胎兒實際情況和胎盤功能。有時胎膜早破或第一產程中胎膜破裂時羊水并非Ⅲ度渾濁，但在第二產程中卻已經進展為Ⅲ度渾濁。人工破膜是產程中非常重要的干預手段，不僅可以加速產程，更重要的作用是可以幫助直接地觀察羊水顏色、黏稠度、氣味等信息。

3.2羊水渾濁的病理生理機制

羊水渾濁的原因可能是胎兒腸道功能成熟，有胎糞排出的生理現象[4]，而胎兒在宮內呼吸時，帶有胎糞的羊水會被胎兒吸入呼吸道。另外，胎兒在宮內缺氧時，腸系膜血管痙攣，肛門括約肌松弛，胎糞也會排入羊水中。缺氧的原因可能是母體因素，如膽汁淤積癥[5]、子癇前期等，也可能是臍帶纏繞過緊、臍帶血栓、胎盤老化、宮內感染[6]、胎兒畸形等因素。缺氧導致胎兒出現喘息樣呼吸，將更多的羊水吞入消化道，吸入呼吸道。胎糞中的有形物質，如片狀、塊狀、黏稠、不易稀釋的胎糞，會堵塞氣道，引起胎兒氣管、肺內炎癥及一系列全身癥狀。產程中頻繁的宮縮壓力，縮短了胎兒調整呼吸的時間，加快了胎兒呼吸頻率，增加了循環阻力，更容易出現胎糞吸入綜合征，此類胎兒生后出現發紺、肺動脈高壓[7]、心力衰竭、呼吸衰竭的幾率明顯增加，即提高了新生兒住院率，也增加了母嬰醫療花費，一定程度上降低了住院患者滿意度，也容易引起不必要的糾紛。羊水糞染為絨毛膜羊膜炎創造了條件，顯微鏡下羊水渾濁的胎盤、胎膜中炎性細胞浸潤比例增高，而胎盤是母兒物質交換的重要器官，這顯然更容易造成妊娠不良結局[1,8-9]。羊水糞染和胎兒缺氧在產程中互相促進，臨床發現羊水Ⅲ度渾濁時，應根據產時情況，放寬指征，盡早娩出胎兒[2]。

3.3羊水渾濁對新生兒的影響

對照組中新生兒窒息、酸中毒、感染發生率均高于研究組，與趙富清等[10]學者的研究相近，恰恰說明順產過程中的宮縮壓力對胎糞吸入起到了一定的促進作用。含有胎糞的羊水進入胎兒呼吸系統，不同程度地影響胎兒的呼吸通道。稀薄的糞染羊水通常不會堵塞氣道，但這種刺激仍可能引起炎性反應；而黏稠、有形的糞染羊水，可直接引起呼吸道機械性堵塞，導致呼吸窘迫，甚至呼吸衰竭。故本研究提示，即使胎心監護正常，羊水渾濁時仍要引起重視[11]，應盡早終止妊娠，因為羊水渾濁會增加新生兒窒息、吸入性肺炎的發生率[12]。兩組中新生兒病理性黃疸和母體切口感染情況比較差異并無統計學意義，這可能與孕婦學校的大力宣教、新生兒喂養知識深入指導，以及產前、產時、產后的嚴格消毒措施有關，也與產褥期個人衛生的宣傳、母嬰科學知識的輔導密不可分。

綜上所述，羊水渾濁是新生兒窒息的重要圍產因素。若在胎膜早破階段，產程尚未開始，羊水已經出現Ⅲ度渾濁，建議盡早手術終止妊娠。初產婦在第一產程中發現羊水Ⅲ度渾濁，應根據胎心監護及孕婦意愿來選擇是否繼續試產。而第二產程中發現的羊水Ⅲ度渾濁，產科醫師及助產人員應做好兩手準備，即準備好進行胎兒宮內復蘇，幫助孕婦盡快娩出胎兒，并做好急診手術和新生兒窒息復蘇的充分準備。