經口腔前庭腔鏡甲狀腺切除手術與傳統開放性手術的比較

余富杰，趙大威，徐琰

（1.陸軍軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所 乳腺甲狀腺外科，重慶 400042； 2.陸軍軍醫大學西南醫院 神經外科，重慶 400038）

甲狀腺微創和內鏡手術在近二十年的時間里得到了長足的發展，如經胸乳入路、腋窩入路、胸壁腋窩入路等，但都會在體表留有手術瘢痕。WITZEL 等[1]于2008年首先報道了在動物和人尸體標本上通過經舌底正中切口完成甲狀腺切除術。隨后WILHELM團隊[2-6]通過一系列研究，建立了經口頸前正中路徑腔鏡下甲狀腺切除術（endoscopic minimally invasive thyroidectomy，eMIT）的理論和實踐基礎，并成功應用于臨床[7-8]。2013年日本學者NAKAJO 等[9]和中國學者[10-11]相繼報道了經口腔前庭腔鏡下甲狀腺切除術（transoral-vestibule endoscopic thyroidectomy，TOVET），避免了經口底腔鏡甲狀腺手術存在的諸如損傷范圍較大、術后口腔底部腫脹嚴重等弊端。本團隊自2016年開始應用TOVET 技術，為了進一步評估TOVET和傳統經頸部開放甲狀腺切除術（conventional open thyroidectomy，COT）的安全性和對患者的影響，筆者比較使用兩種術式治療后的相關指標，探討TOVET和COT 的優缺點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年7月-2018年7月陸軍軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所乳腺甲狀腺外科甲狀腺腫瘤患者80例。其中，COT組患者40例，男6例，女34例，男女比例0.18∶1.00，年齡27～62歲，平均（46.23±9.22）歲；TOVET組患者40例，男0例，女40例，年齡15～61歲，平均（37.90±11.37）歲。所有患者術前均行甲狀腺彩超檢查。血常規、肝腎功能、甲狀腺功能等血液標本提示無手術禁忌證。術后甲狀腺包塊標本行病理學檢查，監測甲狀腺功能、甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）等水平變化。兩組患者一般資料比較見表1。兩組患者性別比較，差異有統計學意義（P= 0.011），TOVET組平均年齡明顯小于COT組（P= 0.000）。兩組患者甲狀腺腫瘤的TI-RADS 分級比較，差異有統計學意義（P= 0.037），而在腫瘤位置、腫瘤長短徑和術后病理分型等方面，差異無統計學意義 （均P＞0.05）。

表1 兩組患者一般資料比較Table1 Comparison of general data between the two groups

1.2 手術方法

1.2.1 TOVET組進行經鼻氣管插管全身麻醉。患者取仰臥位，頸部墊高，頭后仰，常規消毒鋪巾；洗必泰消毒口腔2次，拉開下唇，顯露口腔前庭，于口腔前庭中部向下及頸部方向注射由500 mL 生理鹽水加1 mg 腎上腺素配成的“膨脹液”。在口腔前庭唇后牙前黏膜處切開12 mm 橫切口，分離鉗分離下頜皮下，直達頦下皮下，分離棒沿頸闊肌下分離至頸部；置入10 mm Trocar 為觀察孔，注入CO2氣體，維持6 mmHg恒壓，分別在口腔前庭兩側黏膜處各切開一5 mm 切口，放置5 mm Trocar，分別為主操作孔和輔助操作孔（圖1）。經觀察孔置入10 mm 腹腔鏡，在直視下用超聲刀分離下頜及頸部皮下疏松結締組織達胸骨上窩，兩側達胸鎖乳突肌，擴大皮下間隙（圖2A）；電凝鉤切開頸白線（圖2B），鈍性分離頸前肌群，用體外懸吊線/甲狀腺拉鉤牽開舌骨下肌肉層（圖2C），顯露甲狀腺腺體，找出腫物，行甲狀腺腺葉切除或甲狀腺近全切除（圖2D 和E），術中注意保留甲狀旁腺組織、氣管和神經；標本送病檢，檢查活動性出血情況，可吸收線間斷縫合頸白線（圖2F）。直視下拔出各Trocar，排盡氣體，不放置引流管，可吸收線間斷縫合各口腔前庭黏膜切口（圖3）。洗必泰沖洗口腔3遍；術后使用抗生素2～5 d，囑患者注意口腔護理，勤用醫用漱口液漱口。

圖1 Trocar 位置設置Fig.1 Trocar location setting

1.2.2 COT組患者取仰臥位，肩部墊高，使頸部過伸位。于胸骨上切跡上方約1.0～2.0 cm 處做4.0～6.0 cm 弧形切口，切開皮膚及皮下，分離淺筋膜與頸闊肌層，縱行切開頸白線，打開帶狀肌充分顯露患側甲狀腺組織，打開甲狀腺外包膜，處理上極血管，游離腺葉上半部分，然后處理甲狀腺下極，行甲狀腺全切除或腫瘤切除。標本送病檢，術后放置負壓引流管，縫合皮下及皮膚。

圖2 TOVET 手術過程Fig.2 Procedures of TOVET

圖3 口腔前庭切口使用可吸收縫合線縫合Fig.3 Suturing with absorbent sutures at the vestibule of the oral cavity

1.3 監測指標

觀察兩組患者手術時間、有無放置負壓引流管、術后總引流量、術后拔除引流管時間、術后抗生素使用情況、疼痛評分、住院天數和住院費用等情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計軟件進行統計分析，計數資料以例或者百分比（%）表示，行χ2檢驗。計量資料先行Shapiro-Wilk 正態分布檢驗，正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，非正態分布計量資料以M（P25，P75）表示，符合正態分布的組間比較行非配對雙尾t檢驗進行分析，不符合正態分布的計量資料組間比較采用兩個獨立樣本比較的Mann-WhitneyU秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統計學 意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標比較

TOVET組手術時間明顯長于COT組（P= 0.000）；兩組患者在術后是否放置負壓引流管、術后引流量、術后拔管時間和是否使用抗生素方面差異均有統計學意義（P＜0.05）；TOVET組的疼痛評分和住院時間明顯少于COT組（P＜0.05）；兩組患者住院費用差異無統計學意義（P= 0.273）。見表2。

2.2 兩組患者術后情況

COT組術后有3例PTH 降低引發手足抽搐，經補鈣對癥治療后緩解；TOVET組術后僅2例發生頸部及下頜稍腫脹，出院時腫脹消失，無傷口感染，無喉上神經及喉返神經損傷，無甲狀旁腺功能低下，所有患者術后1～3 周口腔可吸收縫合線吸收，頸部及體表無任何手術相關瘢痕，對美容效果滿意。見圖4和5。

表2 兩組患者臨床指標比較Table2 Comparison of clinical indexes between the two groups

圖4 術后第7 天顯示口腔前庭切口 可吸收縫合線基本吸收Fig.4 The absorbable suture of the oral vestibule incision was basically absorbed on 7th day after operation

圖5 TOVET 后患者頸部無手術痕跡和引流管切口Fig.5 No surgical trace or incision of drainage tube in the neck of patients after TOVET

3 討論

隨著外科微創理念的發展，經自然腔道內鏡手術（natural orifice translumenal endoscopic surgery，NOTES）已經發展成為一種新的手術技術，如經陰道或經胃內鏡下闌尾切除術、經胃內鏡下膽囊切除術、經尿道前列腺電切術等。NOTES 通過口、尿道、肛門和陰道等人體自然通道到達術區，從而將切口隱藏于人體自然孔道內，避免了體表切口和瘢痕，在保證手術安全有效的基礎上具有明顯的美容優勢，也避免了手術瘢痕對患者手術創傷回憶的心理喚醒[12]。為達到上述目的，醫學界對TOVET 進行了一系列的研究，并發展出多種不同的經口入路腔鏡下甲狀腺切除術式。

從2008年WITZEL 等[1]首次嘗試了經舌底正中15.0 mm 切口放置腋腔鏡，在喉下15.0 mm 處做一3.5 mm 輔助切口，在10 只活豬和2 具人尸體標本上進行了甲狀腺切除，但該術式為一雜交手術，并不是嚴格意義上的NOTES。隨后，德國WILHELM 團隊通過尸體實驗[2-4]、活體豬動物實驗[5]以及超聲研究[6]，對經口頸前正中路徑eMIT 進行了從解剖理論到臨床應用安全性和可行性的一系列研究評估[13]，并設計了一套相應的器械，奠定了經口內鏡下甲狀腺切除術的理論和實踐基礎。該術式的手術徑路為舌下系帶行10.0 mm 矢狀切口作為觀察孔，通過該切口分離舌底肌到達頸闊肌下再直達甲狀腺術區，分別在口腔前庭兩側黏膜處切各開一10.0 mm 切口，放置Trocar 分別為主操作孔和輔助操作孔。WILHELM等[7]首次將該術式成功應用于一名53歲的右側結節性甲狀腺腫男患者。隨后WILHELM 團隊又在8名甲狀腺腫患者身上完成手術切除過程，平均手術時間4 h，平均住院時間2 d，其中3例患者因標本過大而中轉開放手術，從而提出該術式可以取出的標本最大體積為30～40 cm3，最大徑為20.0 mm[8]。中國學者對eMIT 術式進行改良，在尸體標本上可取出標本最大徑約為50 mm[12]和最大體積65.45 cm3[10]。2013年日本學者NAKAJO 等[9]和中國學者王存川[11]相繼報道了TOVET 3 孔入路，該術式避免了經舌下正中切口入路對口底肌群和組織的損傷，也可緩解因損傷導致的術后口腔底部腫脹等。日本學者單側甲狀腺切除平均手術時間為208 min（151～233 min），甲狀腺次全切除平均手術時間為361 min（310～414 min），失血量為97 mL（5～225 mL），術后預防性使用抗生素3 d，未出現感染，術后住院時間4～5 d[9]；中國學者平均手術時間65 min（45～110 min），術中出血量13 mL（5～30 mL），術后平均住院時間5 d（3～8 d）[11]。2016年泰國學者[14]報道行TOVET 術式的病例資料60例，平均手術時間115.5 min，術中平均出血量30 mL。TOVET 與傳統開放手術對比研究顯示，傳統開放手術時間明顯短于TOVET，TOVET 術后3 d 疼痛視覺模擬評分明顯低于傳統開放手術，術后喉返神經癱瘓、暫時性低鈣、血腫、暫時性頦神經損傷的發生率兩組均無明顯差異[15-18]。

本研究顯示，年輕女性更傾向于選擇TOVET 手術，差異具有統計學意義。TOVET組在手術時間上明顯長于COT組，與文獻[15-17]報道一致；而手術具體時間在不同的文獻中報道有差異，與術者的手術熟練程度和既往的經驗明顯相關，無比較的意義和價值。TOVET 術后大部分文獻均未報道放置引流管，與開放手術比具有明顯差異，但也存在術區積液和感染的風險，術后需要加強護理。本研究TOVET組術后疼痛評分明顯低于傳統手術，與文獻[15-17]報道一致，住院天數短于COT組，與相關文獻[9，11]報道一致。值得一提的是，本術式并不明顯增加患者的住院費用。

TOVET 手術的適應證相對局限，僅限于直徑小于5 cm 的甲狀腺良性腫瘤，如囊腫、腺瘤、結節性甲狀腺腫，對于腫瘤較大導致操作空間較小、惡性甲狀腺癌侵犯甲狀腺被膜和需要進行頸側方淋巴結清掃的患者存在一定的局限，為充分清掃頸側方淋巴結，不建議行此術式[11-12，19-21]。患者張口困難、頸部較短、下頜或喉結過于突出，以及患有頸椎病的患者不利于建立經口通道，為TOVET 的禁忌證[12，20-21]。曾有過頸部手術史、照射史，以及近期注射玻尿酸、放置假體等頦部美容的患者，由于頸部組織粘連嚴重，解剖結構層次不清晰，也為此術式的禁忌證[20-21]。由于從口腔自然通道建立切口，將原本Ⅰ類切口變為Ⅱ類切口，且術后不放置引流管，會增加術區積液和感染風險，圍手術期需注意抗生素的使用，所以應避免患有口腔炎癥的患者行此術式[11，19-21]。另外對于術者，由于視覺和操作習慣的改變，需要術者對手術入路的解剖有更詳細的了解[11]。

綜上所述，TOVET 作為一項NOTES術式，滿足了年輕女性患者對美容的需求，其在不需放置引流管、疼痛評分和住院時間方面均優于傳統經頸部開放手術，且并不會明顯增加患者的住院費用，手術安全性和可行性高，值得推廣應用。