內鏡下應用氬離子束凝固術修剪金屬支架的效果及安全性分析

陳虹羽，金曉維，銀新，李白容，孫濤，寧守斌

（空軍特色醫學中心 消化內科，北京 100142）

近年來，內鏡下放置自膨式金屬支架（selfexpandable metal stents，SEMS）治療消化道惡性狹窄及梗阻在臨床診療中應用廣泛[1-2]。支架再狹窄或梗阻作為主要的遠期并發癥成為限制其應用的關鍵因素。相關文獻[3]報道，支架開通時間一般為2.3～8.3個月，再次狹窄及梗阻率約為13.8%，且金屬支架移位的發生率約為11.6%，支架移位可導致患處潰瘍、出血及穿孔等并發癥。在以往的治療中，處理并發癥的方法僅限于內鏡下移除支架、外科手術取出及對出血患者行介入栓塞等[1-2]，對于裸支架，上皮組織及腫瘤組織會很快嵌入支架網眼，導致內鏡下甚至外科手術都很難將其取出。內鏡下取出膽道金屬支架的報道也有，但過程相當困難，會造成很大的損傷[4]。也有報道[5-6]指出，利用摻釹釔鋁石榴石激光器可以安全有效地切割金屬支架，進而解除梗阻及緩解支架對膽道及腸壁的機械性刺激，但是價格昂貴，沒有普及。氬離子束凝固術（argon plasma coagulation，APC）常用于內鏡下止血、息肉電切及異常組織電凝。APC修剪金屬支架的報道最初起源于法國，3例患者因膽管支架移位導致黏膜潰瘍及膽管梗阻，DEMARQUAY等[7]首次采用APC修剪金屬胃腸道及膽道支架；美國GUDA 等[8]對2例膽道金屬支架移位病例行APC修剪治療，在國內則鮮有報道。本文回顧性分析2018年6月-2019年1月于本科診療的3例采用內鏡下APC修剪自膨式無覆膜金屬支架的患者。現報道 如下：

1 資料與方法

1.1 病例一

1.1.1 一般資料患者 女，65歲。因胰頭癌壓迫膽總管致膽道梗阻，行內鏡下膽總管金屬支架（庫克公司，型號：ZILBS-10-8 鎳鈦記憶合金）置入術，支架置入后見膽汁排出通暢。術后4 d 患者再次出現膽道梗阻、膽管炎癥狀。

1.1.2 方法行十二指腸鏡檢查，見支架暴露于十二指腸腸腔，長度約2.0 cm，過長支架頭端內被食物殘渣阻塞，并機械刺激乳頭對側十二指腸黏膜致黏膜糜爛（圖1A）。以APC 熔斷暴露于乳頭外過長支架（功率80 W，氬氣流量1.5 L/min，熔斷時間8 min），切割部位距乳頭約0.5 cm，謹慎逐一將同一平面金屬絲連接點打開，緩慢將金屬支架熔斷（圖1B），以便再次行內鏡下逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）。膽管插管成功后造影見膽總管上段擴張明顯，在金屬支架內置入9 cm（8.5 F）塑料支架（圖2A），見大量黑黃色膽汁流出（圖2B）。

圖1 十二指腸鏡檢查Fig.1 Duodenoscopy

圖2 內鏡下逆行胰膽管造影術Fig.2 Endoscopic retrograde cholangiopancreatography

1.2 病例二

1.2.1 一般資料患者 男，77歲。因胃竇印戒細胞癌行胃大部切除術、畢Ⅰ式吻合，術后3個月吻合口復發致吻合口梗阻。行內鏡下胃十二指腸金屬支架（庫克公司，型號：EVO-22-27-9-D 鎳鈦記憶合金）置入術。因殘胃內裸露支架較長，刺激胃壁且食物通過方向與支架成角，食物殘渣堵塞支架致支架內梗阻。見圖3A。

1.2.2 方法給予內鏡下清理支架內堵塞食物殘渣并給予APC 熔斷殘胃內過長金屬支架（功率80 W，氬氣流量1.5 L/min，熔斷時間38 min）。見圖3B。

1.3 病例三

1.3.1 一般資料患者 男，40歲。因胃癌行胃大部切除術、畢Ⅰ式吻合，術后出現腹壁、腹腔多發轉移致輸出袢腸腔狹窄、成角固定，狹窄段長約4.0～5.0 cm。行內鏡下十二指腸金屬支架（庫克公司，型號：EVO-22-27-9-D 鎳鈦記憶合金）置入術。因支架上緣頂在吻合口側壁上，機械性刺激黏膜且阻礙食物通過。

1.3.2 方法給予APC（功率80 W，氬氣流量 1.5 L/min，熔斷時間13 min）熔斷部分支架后，阻塞緩解，支架開放良好。見圖4。

圖3 病例二內鏡下胃十二指腸金屬支架置入術Fig.3 Endoscopic gastroduodenal mental stent implantation in case 2

圖4 病例三內鏡下胃十二指腸金屬支架置入術Fig.4 Endoscopic gastroduodenal mental stent implantation in case 3

2 結果

成功采用APC對3名非覆膜金屬支架進行修剪，達到了解除梗阻的目的。修剪下來的廢棄支架可通過異物鉗經外套管取出，保留原有的金屬支架使其仍發揮作用。所有患者操作均可耐受，且未出現相關并發癥（出血及穿孔）。術后隨訪6個月，均無不適癥狀。病例二在隨訪的第6個月再次出現梗阻，經內鏡檢查發現，大量食物殘渣阻塞支架，且支架移位與殘胃腔成角致食物通過受阻，清理支架內食物殘渣并給予APC修剪移位支架后，梗阻解除。

3 討論

內鏡下放置自膨式金屬支架治療在臨床診療中廣泛應用，可有效解除梗阻，為進一步治療提供必要的條件，同時提高了患者的生存質量。但因良惡性腫瘤或增生的上皮組織嵌入非覆膜金屬支架內，造成再狹窄梗阻以及支架位移，成為其主要的遠期并發癥。金屬支架移位可機械性損傷膽道及腸道，造成潰瘍、出血和穿孔等并發癥，一旦發生支架移位，可選擇的治療方法非常局限，且易造成二次損傷。

非覆膜金屬支架由鎳鈦合金組成，熔點在1 200～1 300℃（具體熔點取決于鎳和鈦在合金中的比例），而APC 所產生的溫度為1 000～1 300℃。其原理為：氬氣將均勻分布的熱能等離子體輸送到探頭附近的組織或材料區域，當氬氣從探針尖端流向目標組織時，會有高壓火花被傳送到探針的頂端并電離氬氣，這種電離氣體或等離子體試圖在最近的組織接觸，根據特定位置的能量設置（以W 為單位）和脈沖數，可以提供最大穿透深度為2.0～3.0 mm 的熱能。

當利用APC修剪金屬支架時，支架會吸收大部分的熱能，從而防止與之相連的軟組織熱損傷[9-10]。然而，因覆膜支架為金屬支架包裹在聚氨酯膜中，聚氨酯膜會阻礙電流傳導到金屬上，不能產生所需的熱量。因此，此法對覆膜支架修剪無效[10]。

近年來，APC修剪支架的安全性和實用性已被實驗及臨床研究所證實[11]，但過高的熱效應仍可能通過支架傳至組織造成損傷，目前具體的使用方法及設置參數還沒有規范。有研究[8，12]報道，高頻波輸出流量范圍為60～100 W，氬氣體流量范圍為0.81～2.00 L/min 較為安全，并發癥也較少，但仍需更多的數據來評估。此外，臨床工作者在修剪時，應注意附著在支架周圍的食物殘渣，因食物殘渣也會阻礙電流，所以在修剪前適當清除食物殘渣可縮短修剪時間[13-14]。

綜上所述，內鏡下利用APC修剪非覆膜金屬支架是切實可行且安全有效的，將金屬支架過長的部分修剪至適當的長度，可便于下一步臨床治療，有利于提高患者的生活質量和延長生存期，且可延長支架的使用壽命，幫助患者降低成本，有望在臨床工作中得到更廣泛的應用。