單孔腹腔鏡術(shù)后羅哌卡因切口局部浸潤麻醉鎮(zhèn)痛的效果評價

姜愛麗，張小妍，于靜，李豐玲

（濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院 1.婦科；2.病理科，山東 煙臺 264100）

經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)（laparoscopic single-site surgery，LESS）相比傳統(tǒng)的三孔或四孔腹腔鏡手術(shù)具有單孔、創(chuàng)口小和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，是腹部微創(chuàng)技術(shù)飛躍式的發(fā)展。經(jīng)臍LESS 配合加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）更利于患者快速康復(fù)，減少患者住院費用[1]。盡管是微創(chuàng)手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)在術(shù)后短時間內(nèi)并非沒有疼痛，仍需要采用多模式的治療方法[2-4]。腹腔鏡術(shù)后疼痛是影響患者術(shù)后活動、快速康復(fù)的主要因素。因此，筆者進行了一項前瞻性研究來明確是否可通過減輕術(shù)后疼痛來加速患者快速康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年12月-2019年1月在濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院婦科住院行經(jīng)臍LESS術(shù)的患者共147例，臍部切口直徑2 cm。納入研究的患者根據(jù)2018年TAKAGI 等[5]的ERAS 應(yīng)用進行圍手術(shù)期管理。本研究經(jīng)過濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院倫理委員會的批準，所有納入研究的患者其本人或家屬均知情同意。將患者隨機、雙盲分為3組：羅哌卡因切口局部浸潤麻醉組（incision local anesthesia，ILA）49例，平均年齡（34.96±9.83）歲；靜脈滴注氟比洛芬鎮(zhèn)痛（intravenous drip Flurbiprofen，IF）組49例，平均年齡（35.02±9.27）歲；對照組49例，平均年齡（36.10± 9.54）歲。采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）對術(shù)后疼痛進行評分：0分為無疼痛；1～3分為有輕微的疼痛，能忍受；4～6分為患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分為患者有較強烈的疼痛感，且疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。所有患者手術(shù)前進行隨機分組，3組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 3組患者一般資料比較Table1 Comparison of general information among three groups

1.2 方法

ILA組：手術(shù)結(jié)束時、拔除氣管插管前給予臍部切口局部浸潤注射1%羅哌卡因5 mL（圖1）。IF組：手術(shù)結(jié)束后1 h 靜脈滴注氟比洛芬50 mg，靜脈滴注1 h，每8 h 一次，使用至術(shù)后48 h。對照組：無任何術(shù)后鎮(zhèn)痛處理。所有患者在VAS 評分達到3 分以上時給予追加阿片類藥物鎮(zhèn)痛處理。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0 軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料以例（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，3組間比較采用方差分析，兩組間計量資料比較采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 1%羅哌卡因局部浸潤麻醉過程Fig.1 Local infiltration anesthesia with 1% Ropivacaine

2 結(jié)果

2.1 3組患者術(shù)后VAS 疼痛評分比較

觀察至術(shù)后48 h，ILA組和IF組患者VAS 疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但兩組患者與對照組相比，VAS 疼痛評分明顯降低（P＜0.05）。術(shù)后72 h 所有患者VAS 疼痛評分明顯降低，3組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見圖2 和表2。

2.2 3組患者術(shù)后觀察指標比較

圖2 3組患者術(shù)后VAS 評分比較Fig.2 Comparison of VAS scores after operation among three groups

表2 3組患者術(shù)后VAS 疼痛評分比較 （分，±s）Table2 Comparison of postoperative VAS among three groups （score，±s）

表2 3組患者術(shù)后VAS 疼痛評分比較 （分，±s）Table2 Comparison of postoperative VAS among three groups （score，±s）

組別 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)后72 h ILA組（n = 49） 1.84±1.34 1.41±1.02 0.71±0.50 0.27±0.06 IF組（n = 49） 1.94±1.42 1.33±0.97 0.69±0.55 0.29±0.07對照組（n = 49） 2.88±1.55 2.35±0.95 1.04±0.64 0.31±0.07 F值三組 7.77 16.47 5.77 0.10 P值三組 0.000 0.000 0.004 0.906 t值ILA組與IF組 0.37 0.41 0.19 0.22 P值ILA組與IF組 0.716 0.685 0.848 0.823 t值IF組與對照組 3.13 5.28 2.87 0.22 P值IF組與對照組 0.000 0.000 0.005 0.827 t值ILA組與對照組 3.55 4.72 2.80 0.44 P值ILA組與對照組 0.000 0.001 0.006 0.659

表3 3組患者術(shù)后指標比較Table3 Comparison of postoperative indexes among three groups

如表3 所示，ILA組患者術(shù)后惡心和嘔吐發(fā)生率為12.24%、對照組為16.33%，兩組明顯低于IF組（P＜0.05）；而ILA組和對照組比較，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。ILA組和IF組患者的下床時間、術(shù)后排氣時間明顯早于對照組（P＜0.05），而ILA組與IF組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。ILA組住院費用為（8 064.32±65.14）元、對照組患者平均住院費用為（8 146.87±65.43）元，兩組住院費用明顯 少 于IF組（8 585.18±85.74）元（P＜0.05）。而ILA組患者住院費用與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。ILA組住 院 時 間 為（3.71±0.65）d，IF組為（3.90±0.42）d，明顯短于對照組（4.84± 0.37）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。ILA組與IF組住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

常規(guī)開腹手術(shù)后采用硬膜外麻醉和患者自控鎮(zhèn)痛（patients controlled analgesia，PCA）來為患者減輕術(shù)后疼痛。在腹腔鏡手術(shù)后，由于創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛比開腹手術(shù)輕，術(shù)后鎮(zhèn)痛通常不被采用。腹腔鏡手術(shù)中會經(jīng)歷各種類型的疼痛，如套管針切口疼痛、腹膜刺激、氣腹疼痛等[6]。如果能夠減輕腹腔鏡手術(shù)后的疼痛，將會提高患者的滿意度和舒適度，促進患者術(shù)后快速康復(fù)。

在婦科腹腔鏡手術(shù)中，局部麻醉對鎮(zhèn)痛效果的影響一直存在爭議。最近，一項關(guān)于局部浸潤麻醉的Meta 分析[7]表明，局部浸潤麻醉在術(shù)后6 h有效，但在術(shù)后24 h無效。SHIBUYA 等[8]和CEYHAN 等[9]研究表明，通過腹腔內(nèi)和直接對切口進行局部浸潤麻醉，可以減輕術(shù)后疼痛[8-9]。相反，有幾項研究[10-12]表明，對切口進行局部浸潤麻醉并不能減輕術(shù)后疼痛。在本研究中，經(jīng)臍LESS 后給于臍部切口羅哌卡因局部浸潤麻醉，術(shù)后效果良好，至術(shù)后48 h 切口疼痛較對照組明顯減輕；與靜脈滴注氟比洛芬鎮(zhèn)痛方法起到相同的鎮(zhèn)痛效果（VAS 疼痛評分比較無差異）。術(shù)后72 h 患者基本康復(fù)，疼痛明顯減輕，3組無明顯差異，此時鎮(zhèn)痛作用無效。最近也有研究[13]發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)后向切口腹直肌鞘內(nèi)注射0.25%左布比卡因也能起到有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，該鎮(zhèn)痛方法安全有效。SUGIHARA 等[14]研究結(jié)果也認為，局部浸潤麻醉可有效地減輕侵襲性腹腔鏡手術(shù)的術(shù)后疼痛，提高患者的生活質(zhì)量，但局部浸潤麻醉鎮(zhèn)痛的機制需要進一步的研究來闡明。

本研究通過術(shù)后觀察發(fā)現(xiàn)，IF組患者惡心和嘔吐發(fā)生率、住院費用均高于對照組和ILA組，筆者認為，靜脈滴注氟比洛芬麻醉藥物鎮(zhèn)痛會引起患者惡心、嘔吐等副作用增加，同時也增加了患者的住院費用。相反，ILA組患者的住院費用、術(shù)后惡心和嘔吐發(fā)生率與對照組比較無差異；同時ILA組患者住院時間和下床時間均短于對照組，對照組患者下床時間、排氣時間延長，導(dǎo)致患者術(shù)后康復(fù)時間及住院時間延長。因此，應(yīng)用羅哌卡因切口局部浸潤麻醉可以加速患者術(shù)后康復(fù)，此方法經(jīng)濟、安全有效。有臨床研究[15-16]表明，抗炎和炎癥細胞因子在手術(shù)應(yīng)激后的急性免疫期和炎癥反應(yīng)中起著至關(guān)重要的作用，其中最重要的兩個因子是白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）和腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor-α，TNF-α）。PINGCHEN 等[17]研究發(fā)現(xiàn)，在腹腔鏡直腸癌手術(shù)中應(yīng)用腹橫肌平面阻滯麻醉（transversus abdominis plane，TAP）進行術(shù)后鎮(zhèn)痛，檢測患者術(shù)后血液內(nèi)IL-6 和TNF-α水平的變化，發(fā)現(xiàn)TAP 術(shù)后鎮(zhèn)痛組IL-6 和TNF-α降低，表明術(shù)后鎮(zhèn)痛能明顯減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，促進患者康復(fù)。因此，術(shù)后鎮(zhèn)痛對于促進患者快速康復(fù)至關(guān)重要。

綜上所述，LESS術(shù)后羅哌卡因切口局部浸潤麻醉可以減輕患者術(shù)后疼痛，促進患者快速康復(fù)，此方法經(jīng)濟、安全、有效，適合臨床推廣應(yīng)用。