不同劑量右美托咪定對老年脊柱手術患者腦保護的作用

龐海濤 李小琳 李亦君 賈曉菲

(北京市通州區中醫醫院 1麻醉科，北京 100000；2檢驗科)

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年8月至2018年8月在北京市通州區中醫醫院接受治療的老年脊柱手術患者100例。隨機分為4組各25例。其中C組男15例，女10例；年齡65～77歲，平均(69.13±3.62)歲；體重指數(BMI)為(21.82±2.23)kg/m2，平均麻醉時間(143.52±16.44)min，平均手術時間(121.37±13.86)min。D1組男14例，女11例；年齡66～77歲，平均(68.92±3.73)歲；BMI(22.18±2.25)kg/m2，平均麻醉時間(144.37±15.83)min，平均手術時間(121.25±14.14)min。D2組男14例，女11例；年齡66～78歲，平均(69.31±2.66)歲；BMI(21.07±3.13)kg/m2，平均麻醉時間(145.42±14.31)min，平均手術時間(120.89±15.03)min。D3組男13例，女12例；年齡67～79歲，平均(70.08±3.22)歲；BMI(21.64±1.98)kg/m2，平均麻醉時間(143.48±13.17)min，平均手術時間(121.59±13.36)min。4組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。本研究已獲院內醫學倫理委員會批準。

1.2入選標準 納入標準：①美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅲ級〔4〕；②無神經系統及精神病史；③簡易精神狀態量表(MMSE)評分>23分且無認知功能問題〔5〕；④患者及家屬知情此次研究并簽署同意書。排除標準：①嚴重肝腎功能障礙者；②患有呼吸道感染且近期使用激素、免疫抑制劑等；③凝血功能異常及心律失常患者等。

1.3方法 所有患者進行常規血壓、心電圖、腦電雙頻指數(BIS)及氧飽和度檢查，監測有創平均動脈壓并打開外周靜脈通道。C組接受泵注生理鹽水，D1、D2、D3組于麻醉前泵注右美托咪定(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20130093)負荷量為0.5 μg/kg。待泵注后，所有患者采用靜脈注射依托咪酯(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20020511)0.2～0.4 mg/kg、阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20183042)0.15～0.20 mg/kg及舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171)0.4～0.6 μg/kg進行麻醉。首先，麻醉科醫生氣管插管，設置機械通氣參數為潮氣量8～10 mg/kg，呼吸頻率設置為10～12次/min，吸入氧流量為2 L/min，其中呼氣末二氧化碳(PETCO2)保持在3.99～4.66 kPa。所有患者在術中接受靜脈泵注丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20051842)4～8 mg/(kg·h)、阿曲庫銨0.06～0.12 mg/(kg·h)及舒芬太尼6～12 μg/(kg·h)，C組單純泵注生理鹽水，而D1、D2、D3組分別接受靜脈泵注右美托咪定0.1 μg/(kg·h)、0.3 μg/(kg·h)、0.5 μg/(kg·h)的劑量。保持血流動力平穩，BIS值在40～50內，并保持平均動脈壓及心率波動幅度在原基礎值的20%內。使用電子鎮痛泵為術后患者鎮痛，并給予注射生理鹽水200 ml+舒芬太尼5 μg/kg。

1.4觀察指標 采集患者在術前(T0)、術后24 h(T1)、術后48 h(T2)及術后72 h(T3)的血清，采用酶聯免疫吸附試驗獲取患者各時段血清中S-100β蛋白及神經元特異性烯醇化酶(NSE)的濃度。評估患者MMSE評分并記錄患者POCD發生比率。術前術后分別評估患者的MMSE評分，共計30分，而術后MMSE評分比術前降低1分則表示患者發生POCD情況。

1.5統計學方法 采用SPSS18.0軟件進行單因素方差分析，χ2檢驗。

2 結 果

2.1血清 S-100β蛋白水平 4組在T0、T3時的血清 S-100β蛋白水平相比，差異無統計學意義(P>0.05)；C組T1時血清 S-100β蛋白水平>D2組>D3組>D1組，C組T2時的血清 S-100β蛋白水平>D1組>D2組>D3組，差異具有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 各組各時間點血清 S-100β蛋白水平對比

2.2血清NSE水平 4組T1、T2、T3時間點血清NSE水平比較差異具有統計學意義(P<0.05)；T1、T2時，D1、D2、D3組血清NSE濃度較C組明顯降低，其中T2時下降程度最為顯著(P<0.05)；4組T1、T2、T3時的血清NSE水平與T0時相比均有明顯提高(均P<0.05)。見表2。

2.3POCD、心動過緩及低血壓發生情況 D1、D2組POCD發生率略低于C組(P>0.05)，D3組POCD的發生率明顯低于C組(P<0.05)；D1、D2、D3組相比差異無統計學意義(P>0.05)；且C組、D1、D2、D3組術后的心動過緩及低血壓相比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 各組各時間點血清NSE水平對比

與C組比較：1)P<0.05；與T0比較：2)P<0.05

表3 各組術后POCD、心動過緩及低血壓發生情況對比〔n(%),n=25〕

與C組相比:1)P<0.05

3 討 論

近年來，隨著我國老齡化趨勢日益上升，老年患者在術后所出現的并發癥引起廣大醫患群體所關注的焦點〔6,7〕。老年患者在術后出現的并發癥種類繁多，其中主要包括認知功能障礙、記憶力減退、反應遲鈍、情緒焦躁等〔8～10〕。認知能力是人腦獲取、儲存和提取信息的能力，諸如觀察力、記憶力、想象力等，也是神經功能的重要部分。術后認知功能障礙是指老年患者在經過手術治療后中樞神經系統所出現的并發癥，其主要表現為焦慮、學習及記憶能力下降、人格改變等。POCD的患者會逐漸喪失自理能力，伴有較嚴重的記憶力缺失，方向感與邏輯思維產生嚴重障礙〔11〕。POCD的并發癥持續時間少則幾天、幾周，多則持續長達數個月、數年，且有可能發展成為阿爾茨海默病(即老年癡呆癥)〔12,13〕。POCD的患者多見于65歲以上老年人，其在麻醉術后更容易多見，已嚴重造成患者家庭及社會的經濟負擔，患者及家庭的生活質量也日趨下降。

POCD作為脊柱手術的常見并發癥之一，其在老年患者中的發病率及影響最為嚴重〔14〕。有研究發現，POCD可分長短期，短期的POCD持續時間較短多損害患者的記憶力并伴有輕度認知功能異常，而長期則會持續數年并有可能發展成阿爾茨海默病〔15〕。已有相關研究表明，POCD的發生與阿爾茨海默病密切相關，影響患者在術后的生活質量與機體的恢復。綜合POCD的病因，其多受年齡、腦功能、手術麻醉時間及遺傳因素影響，而年齡也是引起POCD發病的主要因素。POCD的病理機制目前仍不清楚，多認為是以老年患者中樞神經系統退化為基礎，由多種因素共同影響中樞神經系統紊亂所引起。針對POCD的治療，目前為減少術后的不良反應發生率，多采用抗炎癥藥物、控制性降溫、麻醉藥物或β受體阻滯劑等。

右美托咪定作為目前新型高選擇性的α2-腎上腺素能受體激動劑，其可以有效作用于中樞神經系統藍斑核α2受體，從而產生鎮痛和抗焦慮等作用。右美托咪定對腦保護可以有效抑制谷氨酸釋放，當腦部缺血缺氧時，腦細胞的能量無法充足供應，細胞外的谷氨酸堆積而引起茶酚胺濃度提高且釋放量增加〔16〕。此時，右美托咪定增加腦內的神經營養因子釋放，減弱其對神經元的損傷。右美托咪定可以恢復谷胱甘肽的水平，降低氧化酶活性，有效減輕患者的應激反應〔17〕。本研究結果表示老年脊柱手術對神經功能造成損傷；右美托咪定可以有效減輕患者的神經損傷，劑量越高則效果相對更明顯。右美托咪定也能夠降低患者POCD的發生率。