切開復位內固定治療老年橈骨遠端骨折療效的影響因素

王建 (宿州市皖北煤電集團總醫院，安徽 宿州 234000)

橈骨遠端骨折為臨床發病率較高的一種上肢骨折類型，其在全身骨折中約占17.00%〔1〕。該疾病多發生于中老年群體以及青少年群體中，前者其發生原因多與骨質疏松有關，后者多與骨骼發育以及戶外活動有關，且大部分由間接暴力導致〔2〕。手法復位石膏外固定術為既往臨床治療該疾病患者的常見方案，可獲取良好的復位效果，但其對不穩定型橈骨遠端骨折患者而言，若通過非手術治療方案治療，其再次發生移位風險較高，故需接受手術治療〔3,4〕。其中，切開復位內固定術為現臨床應用率較高的一種手術方案，效果明顯，但存在腕關節慢性疼痛、腕關節肌腱損傷等并發癥〔5〕。基于此，本研究進一步探討切開復位內固定對老年橈骨遠端骨折患者的治療效果與影響療效的相關危險因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2015年7月至2018年4月在宿州市皖北煤電集團總醫院接受切開復位內固定術治療的163例老年橈骨遠端骨折患者的臨床資料，其中男53例，女110例；年齡61～80歲，平均年齡(72.63±3.15)歲；體重指數(BMI)18.6～24.9 kg/m2，平均BMI(21.78±0.86)kg/m2；致傷原因：交通事故20例，墜落傷51例，跌傷92例；AO分型：A型51例，B型27例，C型85例；受傷側別：左側102例，右側61例；鋼板類型：鎖定鋼板123例，非鎖定鋼板40例；合并損傷42例：尺骨莖突骨折11例，下尺橈關節半脫位17例，三角骨骨折2例，腕關節脫位3例，尺骨骨折2例，下尺橈關節脫位7例。

1.2入選標準

1.2.1納入標準 ①肝腎功能正常；②美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅰ級或Ⅱ級；③手術前后均接受CT檢查；④年齡≥60歲；⑤臨床資料與影像學資料均完整；⑥單側橈骨遠端骨折；⑦不穩定性骨折者。

1.2.2排除標準 ①合并其他肢體損傷；②凝血功能障礙；③腕關節二次手術；④嚴重器官衰竭；⑤合并腦梗死后遺癥；⑥先天性心臟病；⑦合并嚴重感染性疾病；⑧表達障礙或精神疾病；⑨合并惡性腫瘤；⑩存在麻醉藥物過敏史；病理性骨折。

1.3方法 所有入選者需接受切開復位內固定術治療，手術操作步驟如下：給予臂叢神經麻醉，患者取仰臥位，消毒、鋪巾，協助其將患肢放置在外展手術臺上，并使掌側緣向上，而手術操作需于止血帶下進行。于患者腕部橈掌側緣及橈側腕屈肌腱橈側做一弧形切口，長約7 cm，將患者皮膚、皮下組織與筋膜切開，而后將橈動脈及腕屈肌腱牽開，促使旋前方肌于兩者間充分暴露，將旋前方肌剝離，促使骨折斷端暴露，將患者骨折斷端內嵌插的相關軟組織清除，通過旋轉、撬撥、牽引等手法使骨折端復位，應注意恢復尺偏角、掌傾角、橈骨相對長度及關節面平整等，對于關節面塌陷嚴重或骨缺損者，需給予植骨治療，以盡最大限度達至解剖復位，待復位效果滿意后，通過克氏針給予臨時固定，選擇對應“T”形鋼板，將其于橈骨遠端掌側放置，適量調整該鋼板位置，而后鉆孔，經普通螺釘植入，固定，經C型臂X光機透視下，查看效果，待滿意后，將鎖釘螺釘植入，明確鋼板已固定牢靠，經活力碘與大量生理鹽水對患者創面給予沖洗，松解止血帶，止血，縫合筋膜、皮下組織與患者皮膚，經無菌敷料給予覆蓋，而后通過石膏托進行固定，且需固定在功能位。術后應用抗生素(1 d)，依據患者傷口愈合效果可于術后14 d左右拆線，經石膏托固定14～21 d，待其疼痛緩解后，可叮囑其接受手指屈伸活動、肩肘關節功能鍛煉等。

1.4評價指標 ①復位前與復位后6個月，均需接受X光檢查，記錄掌傾角、尺偏角與橈骨縮短高度。②復位后6個月，通過Batra影像學評分系統對入選者進行評估，其評估內容包括尺偏角(0～30分)、橈骨高度(0～40分)、掌傾角(0～30分)、下尺橈關節(-5～-10分)、關節面(-10～-30分)，總評分為90～100為優，80～89為良，70～79為可，<70分為差〔6〕。③復位后6個月，通過Lidstrom腕關節功能評分對入選者進行評估，無主觀癥狀、畸形、功能損害，掌屈、背伸矢位<15°為優；無主觀癥狀與功能損害，但存在輕度畸形為良；關節功能恢復效果不理想，同時關節活動度較差為中；對日常生活造成影響，促使工作能力降低，且伴有活動性疼痛為差〔7〕。

1.5統計學方法 采用SPSS24.0軟件進行t、χ2檢驗，危險因素采用多因素Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1治療效果 復位后6個月，患者掌傾角、尺偏角明顯大于復位前，橈骨縮短高度明顯低于復位前，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 復位前后治療效果比較

2.2不同Batra影像學評分臨床特征比較 經Batra影像學評分顯示，優良149例，中差14例。兩組年齡、性別、受傷側別、合并損傷及AO分型對比，差異無統計學意義(P>0.05)；優良組非鎖定鋼板應用率明顯低于中差組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組Batra影像學評分對比 〔n(%)〕

2.3影響Batra影像學評分的多因素分析 非鎖定鋼板為Batra影像學評分為中差的獨立影響因素B=1.924，標準誤0.593，Waldχ2值10.526，P值0.001，OR值(95%CI)6.852(2.142～21.913)。

2.4Lidstrom腕關節功能評分 經Lidstrom腕關節功能評分顯示，優良140例，中差23例。兩組性別、受傷側別、合并損傷情況對比，差異無統計學意義(P>0.05)；優良組年齡(≥75歲)、AO分型(C型)、非鎖定鋼板應用率明顯低于中差組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組Lidstrom腕關功能評分對比〔n(%)〕

2.5影響Lidstrom腕關節功能評分的多因素分析 年齡(≥75歲)、AO分型(C型)、應用非鎖定鋼板為Lidstrom腕關節功能評分為中差的獨立影響因素(OR>1，P<0.05)。見表4。

表4 影響Lidstrom腕關節功能評分的多因素分析

3 討 論

橈骨遠端屬于人體腕關節中重要組成部分，而橈骨關節將承受82.00%全腕關節軸向負荷〔8〕。橈骨遠端骨折不僅可促使患者出現運動功能障礙，還可對肌肉、神經等造成不同程度損傷，影響生活質量以及日常生活能力〔9〕。因此，探求有效治療手段顯得尤為重要。

現階段，切開復位鋼板內固定、閉合復位克氏針固定及閉合手法復位夾板或石膏外固定為臨床治療該疾病患者的常見手段，值得注意的是，保守治療雖可有效避免手術操作造成的不良并發癥，且治療費用較低，利于患者接受，但其存在骨折畸形愈合風險；閉合復位難以幫助患者恢復解剖關系，尤其對于關節內塌陷患者而言，該治療方式對無韌帶附著關節面無良好應對方式，但關節面塌陷可致使患者腕關節應力改變，進一步促使腕關節退行性變速度加快，誘發創傷性關節炎〔10〕。切開復位內固定術中，醫師可在直視下對患者骨折處給予復位與固定，對橈骨高度、尺偏角等恢復具有較大幫助，加之鋼板內固定干預，效果顯著〔11〕。本研究結果顯示，患者切開復位內固定術后Batra影像學評分與年齡、性別、受傷側別、AO分型等均無明顯關聯，而鋼板類型為其獨立影響因素。究其原因為，鎖定鋼板可通過板鎖與螺釘形成一個整體，可有效提升復位后骨折塊存在的穩定性，利于控制鎖定松脫退出發生率，避免復位后骨折塊出現再次移位或者骨折塊丟失等情況，利于術后腕關節功能及早恢復〔12，13〕。因此，其影像學測量結果較為滿意。本研究結果顯示，患者術后Lidstrom腕關節功能評分與年齡、AO分型、鋼板類型存在一定關聯。認為年齡≥75歲者，其身體功能已出現明顯衰退，骨骼含鈣量明顯降低，關節功能明顯萎縮，且多合并骨質疏松，加之骨髓性增加、骨骼韌性、彈性降低等，導致微小外力便可引發骨折〔14〕。該類患者對術后患肢功能要求相對較差，治療依從性較低，缺乏術后鍛煉，導致腕關節功能恢復效果并不理想，但由于鋼板堅強內固定作用，術后極少出現骨折再移位現象，促使影像學測量結果良好〔15，16〕。AO分型可提示患者骨折斷端損傷情況，損傷越嚴重，其骨折斷端接續及自身復位越困難，且可對骨折周圍相關軟組織修復產生一定影響，導致腕關節功能恢復效果并不理想〔17，18〕。

綜上所述，鋼板類型可對影像學評分結果產生影響，而年齡、AO分型、鋼板類型為影響其術后腕關節功能恢復的相關因素。