噻托溴銨吸入劑聯合布地奈德福莫特羅治療對老年急性加重期COPD患者肺功能及對HMGB1、Copeptin的影響

宋衛珍 董凌云 (南通大學附屬吳江醫院 蘇州市第九人民醫院呼吸科，江蘇 蘇州 215200)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)根據病程可分為慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)和穩定期COPD，其中AECOPD是指患者的呼吸道癥狀持續惡化，伴有咳嗽、氣短、喘息加重，并伴有持續加重的膿性痰液或發熱癥狀，AECOPD可加重心肺衰竭，是導致COPD患者死亡的重要原因〔1〕。AECOPD的臨床治療以緩解癥狀、控制炎癥、減少急性發病次數為主。噻托溴銨是一種長效膽堿受體拮抗藥，能作用于支氣管平滑肌，抑制支氣管持續收縮，是AECOPD和后續維持治療的常用藥物。AECOPD本質上是一種小氣道炎癥反應，臨床治療除了擴張支氣管外，還需要抑制氣道炎癥反應和解除呼吸道水腫癥狀。信必可都保是布地奈德和福莫特羅的混合粉吸入劑，具有顯著的抗炎和舒張支氣管作用。高遷移率族蛋白(HMG)B1是一種晚期炎癥因子，能促進多種下游炎癥因子的表達，參與氣道炎癥反應和氣道重塑〔2〕。合肽素(Copeptin)是加壓素原C肽末端的一部分，近年來被認為是一種急性期時相蛋白，被發現在AECOPD患者中顯著升高〔3〕。本研究采用噻托溴銨聯合信必可都保治療AECOPD，探究其臨床療效及對血清HMGB1、Copeptin的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究對象為南通大學附屬吳江醫院于2016年1月至2018年12月收治的90例老年AECOPD患者，采取隨機數字表法分為對照組和觀察組，兩組一般資料比較無顯著差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2入選標準 納入標準：①臨床癥狀表現為喘息、咳嗽，符合指南中相關COPD診斷標準〔4〕；②經X線胸片及肺功能檢查確診為COPD；③急性加重期；④患者知情同意；⑤就診前1個月內未使用過支氣管擴張藥物、糖皮質激素等。排除標準：①心、肝、腎功能嚴重不全者；②穩定期患者；③排除全身免疫性疾病、惡性腫瘤、感染性疾病患者；④哮喘、肺結核等其他呼吸系統疾病患者；⑤青光眼患者，對本研究方案藥物過敏者。

1.3治療方法 所有患者進行補液、止咳化痰、抗感染、低流量吸氧等常規治療。在此基礎上，對照組吸入噻托溴銨粉吸入劑(正大天晴藥業集團股份有限公司，批準文號：國藥準字H200060454)，規格：18 μg×10粒，1次1粒，1日1次。觀察組在對照組基礎上吸入信必可都保(AstraZeneca AB，注冊證號H20140458)，規格：160 μg∶4.5 μg 2吸，1日2次。兩組連續治療14 d，治療過程密切觀察患者的用藥反應。

組別性別〔n(%)〕男女肺功能分級(n)中度重度極重度平均年齡(歲)平均病程(年)對照組30(66.7)15(33.3)1325772.76±6.229.18±2.54觀察組33(73.3)12(26.7)9221473.38±7.4410.05±3.23χ2或u或t值0.6461.6652.6091.420P值0.3230.0960.6680.159

1.4觀察指標

1.4.1臨床療效 14 d后觀察患者的臨床療效，近期療效分為完全緩解、顯效、有效和無效。療效判定標準如下〔5〕：①完全緩解：呼吸困難癥狀基本消失，肺部啰音消失，1秒末用力呼氣容積占預計值百分比(FEV1%)或最大呼氣流量變異率(PEF%)增加量≥35%；②顯效：呼吸困難癥狀有明顯改善，肺部啰音顯著減弱，咳嗽顯著好轉，25%≤FEV1%或PEF%增加量<35%；③有效：呼吸困難、咳嗽、喘息癥狀有所緩解，肺部啰音減弱，15%≤FEV1%或PEF%增加量<25%；④無效：臨床癥狀無明顯好轉甚至加重，FEV1%增加或PEF%增加量<15%，FEV1%或PEF%無增加。總有效率=(完全緩解+顯效+有效)/總例數×100%。

1.4.2肺通氣功能及呼吸困難程度檢測 分別于治療前及治療后由同一名肺功能技師采用日本捷時特CHEST-AC33(8800)肺功能儀測定1秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1%、肺活量(VC)，每項指標均檢測3次，取最佳值。采用英國醫學研究委員會呼吸困難量表(mMRC)評分〔6〕評價呼吸困難程度，分為5級。0級：除劇烈運動外無明顯呼吸困難；1級：在平地行走或上坡時氣短；2級：平地行走步伐慢于同齡人；3級：步行100 m后需停下喘氣；4級：嚴重呼吸困難，簡單的動作即會導致氣短，無法離開房間活動。

1.4.3痰標本炎性細胞計數 分別于治療前后采用霧化吸入高滲鹽水收集誘導痰，加入緩沖液充分洗滌，2 000 r/min離心10 min取下層沉淀，滴于載玻片上，95%乙醇固定后，采用瑞氏染料染色后，在100倍光學顯微鏡下鏡檢進行白細胞計數，并觀察中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、淋巴細胞，用Olympus顯微鏡計算機成像系統進行計數計算其百分比。

1.4.4HMGB1、Copeptin表達 分別于治療前后清晨抽取靜脈血，3 500 r/min離心15 min取上層血清。采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)測定血清HMGB1、Copeptin水平。ELISA試劑盒由南京因貝生物技術有限公司生產，嚴格按說明書進行操作。

1.4.5不良反應 密切觀察兩組治療過程中出現的不良反應。

1.5統計學處理 采用SPSS19.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗、秩和檢驗。

2 結 果

2.1兩組臨床療效比較 觀察組總有效率(91.11%)明顯高于對照組(73.33%)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組近期療效比較 〔n(%),n=45〕

2.2兩組治療前后肺通氣功能比較 治療前，兩組VC、FEV1、FEV1%、mMRC評分差異均無統計學意義(P>0.05)，治療后兩組VC、FEV1、FEV1%均顯著升高，mMRC評分顯著下降(均P<0.05)，且觀察組VC、FEV1、FEV1%顯著高于對照組(P<0.05)，mMRC評分顯著低于對照組(均P<0.05)。見表3。

2.3兩組炎癥細胞比較 治療前兩組痰液白細胞水平和中性粒細胞百分比差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組痰液白細胞計數和中性粒細胞百分比均較治療前顯著下降，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)；治療前后兩組淋巴細胞百分比和嗜酸性粒細胞百分比比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表4，顯微鏡下炎癥細胞染色見圖1。

組別VC(L)治療前治療后FEV1(L)治療前治療后FEV1%(%)治療前治療后mMRC評分(分)治療前治療后觀察組1.37±0.461.96±0.661)1.26±0.352.05±0.591)41.36±4.5259.37±7.351)2.88±0.721.93±0.581)對照組1.33±0.511.61±0.741)1.33±0.421.74±0.471)39.68±4.9653.78±6.131)2.75±0.872.36±0.691)t值0.3912.3680.8592.7571.6793.9180.7723.200P值0.6970.0200.3930.0070.0970.0000.4420.002

與同組治療前比較：1)P<0.05；下表同

組別白細胞計數(×109/L)治療前治療后中性粒細胞(%)治療前治療后淋巴細胞(%)治療前治療后嗜酸性粒細胞(%)治療前治療后觀察組7.83±1.663.62±1.241)82.35±6.9153.48±6.241)3.91±0.343.79±0.831.89±0.561.73±0.49對照組7.29±1.844.48±1.371)79.86±7.2261.37±7.151)3.77±0.463.60±0.721.75±0.641.56±0.72t值1.4623.1221.6715.5771.6421.1601.1041.144P值0.1470.0020.0980.0000.1040.2490.2720.256

圖1 痰液中炎癥細胞瑞氏染色(×100)

2.4兩組治療前后HMGB1、Copeptin表達比較 治療前兩組血清HMGB1、Copeptin水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組血清HMGB1、Copeptin水平較治療前顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，差異具有統計意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組HMGB1、Copeptin表達比較

2.5兩組不良反應比較 治療過程中未發生嚴重不良反應。

3 討 論

AECOPD表現為呼吸道癥狀日益加重，短期內發生持續加重咳嗽，伴有黏液性膿痰，并可伴有發熱等癥狀。AECOPD會嚴重損害肺功能，影響生存質量，臨床治療以及時采取急救方案為治療原則，以解除呼吸道阻塞、支氣管痙攣，減輕呼吸道膿痰、緩解臨床癥狀為主。《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》〔7〕指出，對于AECOPD的臨床治療需在常規平喘化痰吸氧的基礎上調整常規用藥方案。AECOPD本質上是一種以中性粒細胞為主導的氣道炎癥反應，研究〔8〕已經證實中性粒細胞在COPD患者的肺部顯著聚集，中性粒細胞能介導多種炎癥因子的釋放，加重肺組織和呼吸道炎癥反應，破壞肺組織解剖結構，進一步損害肺功能。

噻托溴銨是一種抗膽堿能藥物，具有高度特異性，能與支氣管平滑肌細胞的毒蕈堿受體發生特異性結合，通過抑制副交感神經末端釋放乙酰膽堿來阻止支氣管平滑肌細胞收縮，使支氣管痙攣癥狀得到有效緩解，起效快、維持時間長，是COPD治療的常用藥物〔9〕。福莫特羅與噻托溴銨具有相似的擴張支氣管療效，但兩者機制不同，福莫特羅是通過選擇性地興奮小氣道平滑肌及肥大細胞表面的β2受體，降低毛細血管的通透性，加強上皮纖毛的擺動有效舒張平滑肌，起到平喘作用〔10〕。布地奈德是一種糖皮質激素，具有良好的抗炎作用，能抑制中性粒細胞介導的多種炎癥因子的釋放，有效減輕呼吸道黏膜和肺組織小氣管的水腫，使呼吸道保持通暢〔11〕。噻托溴銨和信必可都保聯合使用可以加強支氣管舒張作用，減輕支氣管痙攣，恢復肺功能，同時抑制呼吸道炎癥反應，減輕黏膜水腫，減輕氣道炎癥反應，恢復肺功能，具有協同作用，能提高單獨用藥的臨床療效。

雖然目前對于AECOPD的發病機制尚不完全清楚，但普遍認為小氣道炎癥反應是貫穿疾病發生、發展和預后全過程的核心因素。HMGB1是一種高度保守蛋白，可由機體內多種組織細胞和炎癥細胞分泌，具有促進炎癥作用。細胞外HMGB1能與呼吸道和小氣管上皮中的相應受體結合，介導趨化因子和炎癥細胞分泌趨化因子、炎癥因子，加重氣道炎癥反應。Zhang等〔12〕研究在COPD小鼠的肺組織、血清、誘導痰和肺泡灌洗液中發現HMGB1高表達，并認為HMGB1可能是通過激活myd88/NF-γB和SYK/PI3K信號介導煙曲霉誘導的慢性阻塞性肺病小鼠肺泡巨噬細胞炎癥反應；袁玉亮〔13〕發現血清HMGB1濃度與肺功能具有相關性，這些研究均證實了HMGB1與COPD氣道炎癥密切相關。Copeptin是加壓素原的一部分，參與腎上腺皮質激素和加壓素原的分泌，能共同作用于下丘腦，調節腎上腺受體和血管活性。研究表明下呼吸道感染、局部低氧都會激活加壓素原系統，加壓素原易被清除，Copeptin是加壓素原的替代指標〔14〕。研究發現COPD患者血清Copeptin濃度是正常人群的4～5倍，其濃度對AECOPD患者肺部感染、呼吸衰竭具有指導意義，是反映AECOPD病情炎癥程度和預后的生物指標〔15〕。AECOPD發病多是由于細菌急性感染引起，細菌感染引起呼吸道非特異性免疫反應，白細胞增加，中性粒細胞分泌溶酶體，發揮吞噬作用，消滅病原菌，導致呼吸道黏液增加，形成膿痰〔16，17〕。信必可都保除了能緩解支氣管痙攣，減輕呼吸窘迫癥狀外，還具有明顯的抗炎作用，布地奈德能減輕呼吸道和小氣道的炎癥反應，降低白細胞水平和中性粒細胞百分比，減輕中性粒細胞、單核/巨噬細胞等多種炎癥細胞分泌HMGB1及下游趨化因子和腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細胞介素等炎癥因子的分泌，HMGB1 具有正反饋生理作用，炎癥緩解后細胞內HMGB1的合成進一步減少，下游炎癥放大反應得到控制〔18，19〕。同時呼吸道感染被控制，炎癥消除后加壓素原系統的激活作用被解除，血清Copeptin水平下調，表明患者病情轉歸良好。

綜上所述，噻托溴銨聯合信必可都保治療AECOPD能顯著提高臨床療效，提高肺功能，減輕呼吸道炎癥反應，下調HMGB1和Copeptin蛋白的表達，有利于臨床預后。