出院計劃服務在慢性腎臟病非透析患者中的應用

鄒麗敏 肖雪 陳麗云 鄭毅娜

【摘要】 目的：評價出院計劃服務在慢性腎臟病非透析患者長期護理中運用對患者健康情況的影響。方法：選取2017年1月-2018年12月筆者所在醫院腎病科收治的慢性腎臟病非透析患者100例，采用隨機數字表法分為計劃組和對照組。兩組患者均接受慢性腎臟病規范治療、護理和出院健康宣教，計劃組在此基礎執行出院計劃。分別比較兩組出院后3、6個月透析發生率、再住院率、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN），以及血壓、血糖和血脂的正常率。結果：計劃組完成隨訪49例，對照組患者完成隨訪47例，出院6個月后計劃組透析發生率（2.04%）低于對照組（8.51%），差異有統計學意義（P<0.05）。出院3個月后計劃組再住院率（4.08%）低于對照組（14.89%），差異有統計學意義（P<0.05），6個月后計劃組（6.12%）仍顯著低于對照組（19.15%），差異有統計學意義（P<0.05）。出院3、6個月后對照組Cr值升高程度高于計劃組（P<0.05）。6個月時對照組BUN顯著升高（P<0.05），且高于計劃組（P<0.05）。出院3個月后對照組血壓正常率顯著低于計劃組（P<0.05），出院6個月后對照組患者血脂、血壓和血糖正常率仍均低于計劃組（P<0.05）。結論：出院計劃有利于慢性腎臟病非透析患者腎功能、血壓、血糖和血脂的穩定，對患者的康復具有一定的幫助作用。

【關鍵詞】 慢性腎臟病 出院計劃服務 健康情況

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.02.077 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）02-0-03

[Abstract] Objective： To evaluate the effect of discharging plan service on the health status of patients with chronic kidney disease in non-dialysis long-term care. Method： A total of 100 non-dialysis patients with chronic kidney disease admitted to Nephrology Department of our hospital from January 2017 to December 2018 were selected， and they were divided into the plan group and the control group by randomized digital table method. Both groups received standard treatment， nursing and health education， and the plan group carried out discharge plan on this basis. The incidence of dialysis， readmission rate， creatinine （Cr）， urea nitrogen （BUN）， blood pressure， blood sugar and blood lipid were compared between the two groups at 3 and 6 months after discharge. Result： A total of 49 patients in the planning group were followed up， 47 patients in the control group were followed up. The incidence of dialysis in the planning group （2.04%） was less than that in the control group （8.51%） at 6 months after discharge （P<0.05）. 3 months after discharge， the readmission rate of the planned group （4.08%） was less than 14.89% of the control group （P<0.05）， and 6 months later， the readmission rate of the planned group （6.12%） was still significantly less than 19.15% of the control group （P<0.05）. After 3 months and 6 months of discharge， the increase of Cr value in the control group were higher than those in the planning group （P<0.05）. At 6 months， BUN in the control group increased significantly （P<0.05）， and was higher than that in the planning group （P<0.05）. Three months after discharge， the normal blood pressure rate of the control group was significantly lower than that of the plan group （P<0.05）， and six months after discharge， the normal blood lipid， blood pressure and blood sugar rate of the control group were still lower than those of the plan group （P<0.05）. Conclusion： Application of discharge planning service is helpful to non-dialysis patients with chronic kidney disease for their stability of renal function， blood pressure， blood glucose and blood lipid.

[Key words] Chronic kidney disease Discharge planning services Health status

First-authors address： Military Hospital of the 73rd Group of the PLA Army， Xiamen 361003， China

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）是全球范圍內嚴重的公共衛生問題，近年來CKD患病率逐年上升[1]，我國18歲以上人群CKD患病率為10.8%[2]，對CKD危險因素的監測、評估并提供指導、咨詢和護理對于減緩疾病進程和提高患者生活質量具有重要意義[3]。目前，CKD護理大多僅限于院內護理，對患者的長期干預和指導存在明顯不足。隨著醫療改革的深入發展，出院計劃模式悄然興起，出院計劃的科學制訂及成功實施有助于縮短住院時間、減少患者再入院率、降低醫療成本及改善患者生活質量[4]。也有學者認為，出院計劃在改善患者客觀病情上的效果尚不明確，有待于進一步的研究[5]。本研究旨在評價出院計劃服務在CKD患者長期護理中運用對患者健康情況的影響，為CKD出院計劃的進一步完善和運用提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2018年12月筆者所在醫院腎病科收治的慢性腎臟病非透析患者100例，納入標準：（1）符合文獻[6]慢性腎臟病診斷的非透析治療患者;（2）男女不限。排除標準：（1）存在嚴重交流障礙，不適合參與試驗者;（2）合并有其他嚴重疾病及其他可能影響治療效果的疾病。采用隨機數字表法分為計劃組（50例）和對照組（50例）。其中計劃組完成隨訪49例，年齡29～71歲，平均（53.51±7.06）歲，男28例，女21例，病程1～6年，平均（4.20±0.47）年;對照組完成隨訪47例，年齡28～70歲，平均（52.78±8.42）歲，男24例，女23例，病程1～6年，平均（4.88±0.81）年。兩組患者基本資料差異無統計學意義（P>0.05）。患者均簽署知情同意書。本研究經本研倫理委員會批準后實施。

1.2 干預方案

住院期間兩組患者均接受CKD規范治療與護理，出院前責任護士均對其介紹出院后的健康宣教，內容包括：（1）飲食宜低鹽、低脂，多食粗纖維的食物以保持大便通暢，少食動物內臟、肥肉、油炸食品、醬菜，多食新鮮蔬菜水果;（2）保證充足睡眠，注意勞逸結合，避免做劇烈運動;（3）勿憋尿，勿濫用藥物，定期健康查體;（4）居室應定期通風，避免情緒緊張，保持良好心理狀態和健康向上的生活方式，戒煙限酒。

計劃組在此基礎執行出院計劃，成立CKD出院計劃服務干預團隊，包括副主任護師1名、專科醫生1名、主管護師2名和護士3名。團隊負責評估患者病情，制訂出院計劃，計劃具體內容包括：（1）合理的膳食食譜;（2）適宜的運動計劃;（3）書面的用藥指導;（4）針對疾病危險因素的控制指導;（5）指導患者進行水療，每周3次，每次微汗為宜;（6）指導患者家屬督促和執行計劃。患者建立隨訪檔案，護士每2周電話隨訪，記錄計劃執行情況，并給予建議。

1.3 觀察指標

分別比較兩組出院后3、6個月透析發生率、再住院率、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN），以及血壓、血糖和血脂的正常率。

1.4 統計學處理

采用SPSS 24.0進行數據分析。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組出院后腎透析和再住院發生情況

出院3個月后對照組透析發生率為4.25%，6個月后計劃組顯著低于對照組（P<0.05）。出院3、6個月后計劃組再住院率均低于對照組（P<0.05），見表1。

2.2 兩組出院后主要腎功能指標情況

出院時兩組患者腎功能Cr、BUN差異無統計學意義（P>0.05），出院3、6個月后兩組患者Cr值均有顯著升高（P<0.05），其中對照組升高程度高于計劃組（P<0.05）。出院3、6個月后計劃組BUN無顯著變化（P>0.05），6個月時對照組BUN顯著升高（P<0.05），且高于計劃組（P<0.05），見表2。

2.3 兩組血壓、血糖和血脂正常率情況

出院后兩組患者血脂、血壓和血糖正常率較出院時正常率均有降低趨勢，且出院6個月后對照組各正常率均顯著低于計劃組（P<0.05），見表3。

3 討論

出院計劃是一種集中性、協調性、整合性的過程，通過醫療照顧專業人員、患者及家屬的共同合作，確保患者在出院后能獲得持續性護理和照顧[7]。因此，結合CKD患者需要長期護理和干預的實際，本研究評價出院計劃服務對CKD患者客觀情況的影響進行評價，為CKD出院計劃的進一步完善和運用提供依據。

研究結果發現出院計劃的實施可以顯著減少患者腎透析和再住院的發生率，同時對于穩定腎功能各項指標也有顯著的作用。此外，出院計劃的實施對患者人群血脂、血壓和血糖正常率改善也有積極意義。

CKD除疾病本身的自然病程外，存在多種影響進展的因素，因此控制各項促進疾病進展的因素十分重要。研究認為，CDK的發展與患者血糖、血脂和血壓情況存在明顯正相關[8-10]。CDK患者全身或局部的微炎癥狀態會引起膽固醇代謝異常，造成脂質在腎沉積，引起脂質腎損害。腎臟是糖尿病的主要靶器官，病程10年的糖尿病患者有將近50%患者會出現腎臟受損表現[11]，研究顯示胰島素抵抗或空腹血糖升高階段腎小球開始出現肥大。高血壓與腎臟病更密切，兩者互為因果，且CKD發生率與高血壓的程度和持續時間呈正相關[12]。因此，患者血糖、血脂和血壓的管理對于CKD的長期護理息息相關，出院計劃針對各類危險因素進行正確、持續地干預，糾正患者血糖、血脂和血壓的異常狀態，從而促進了患者CDK病情的改善。

綜上所述，出院計劃有利于慢性腎臟病非透析患者腎功能、血壓、血糖和血脂的穩定，對患者的康復具有一定的幫助作用。

參考文獻

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（收稿日期：2019-08-23） （本文編輯：何玉勤）