單髁置換術聯合關節鏡治療膝前內側骨關節炎伴外側半月板退變患者的療效

劉澤朋 李春洪 姚志杰

摘要：目的? 探討單髁置換術聯合關節鏡治療膝前內側骨關節炎伴外側半月板退變患者的療效。方法? 回顧性分析2015年1月～2019年10月我院收治的膝前內側骨關節炎伴外側半月板退變患者38例作為研究對象，均采用關節鏡對外側退變變性撕裂半月板修整成形術，內側間室行單髁置換術。隨訪4～42個月，觀察隨訪期間并發癥發生情況，并比較術前與術后疼痛情況情況和膝關節功能情況。結果? 38例患者均獲得隨訪，術后平均隨訪時間（13.00±3.00）個月，隨訪期間未出現嚴重神經血管損傷、翻修、假體松動、感染、深靜脈血栓和假體脫位等需要再次入院的嚴重并發癥。術后VAS評分低于術前[（1.60±0.80）分vs（5.60±1.10）分]，改良WOMAC評分及KSS評分中臨床評分和功能評分高于術前[（93.20±7.20）分vs（51.10±6.80）分]、[（91.50±8.30）分vs（61.50±9.00）分]、[（86.40±11.50）分vs（58.60±8.20）分]，差異有統計學意義（P<0.05）。X線未見明顯假體移位、脫位和松動等情況，未見假體周圍出現寬度>1 mm的顯著透亮線，術后切口良好。結論? 單髁置換術聯合關節鏡治療膝前內側骨關節炎伴外側半月板退變患者，可有效緩解患者癥狀，促進膝關節功能恢復，且假體固定的穩定性較好，無嚴重并發癥發生。

關鍵詞：關節成形;單髁置換術;骨關節炎;關節鏡

中圖分類號：R687.4? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.22.031

文章編號：1006-1959（2020）22-0110-04

Efficacy of Unicondylar Knee Arthroplasty Combined with Arthroscopy in the Treatment

of Knee Anteromedial Osteoarthritis with Lateral Meniscus Degeneration

LIU Ze-peng，LI Chun-hong，YAO Zhi-jie

（Department of Orthopaedics，Beijing Changping District Hospital，Beijing 102200，China）

Abstract：Objective? To investigate the effect of unicondylar knee arthroplasty combined with arthroscopy in the treatment of knee anteromedial osteoarthritis with lateral meniscus degeneration.Methods? A retrospective analysis of 38 patients with anterior medial knee osteoarthritis with lateral meniscus degeneration admitted to our hospital from January 2015 to October 2019 were used as the research objects， all of which were used arthroscopy to repair and shape the lateral degenerative tear meniscus surgery， unicondyler knee arthroplasty in the medial compartment. The patients were followed up for 4 to 42 months to observe the occurrence of complications during the follow-up period， and compare the pain and knee joint function before and after the operation.Results? All 38 patients were followed up with an average follow-up time of （13.00±3.00） months. During the follow-up period， there were no serious neurovascular injuries， revisions， prosthesis loosening， infections， deep vein thrombosis， and prosthesis dislocations that required re-admission. complication. The postoperative VAS score was lower than preoperative [（1.60±0.80） points vs （5.60±1.10） points]， and the clinical and functional scores in the modified WOMAC score and KSS score were higher than preoperative [（93.20±7.20） points vs （51.10±6.80） points]， [（91.50±8.30） points vs （61.50±9.00） points]， [（86.40±11.50） points vs （58.60±8.20） points]， the difference was statistically significant （P<0.05）. X-rays showed no obvious displacement， dislocation and loosening of the prosthesis， no obvious translucent lines with a width> 1 mm around the prosthesis， and a good postoperative incision.Conclusion? Unicondylar knee arthroplasty combined with arthroscopy for the treatment of patients with anterior medial knee osteoarthritis with lateral meniscus degeneration can effectively relieve the symptoms of the patients， promote the recovery of knee joint function， and the stability of the prosthesis is good without serious complications.

Key words：Arthroplasty;Unicondylar knee arthroplasty;Osteoarthritis;Arthroscopy

對于膝前內側骨關節炎合并癥狀性膝外側半月板退變性撕裂的患者，單間室置換手術或者截骨術并不能完全解除外側間室的癥狀，既往通常采取全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）進行治療。雖然TKA具有疼痛緩解徹底和技術成熟等優點，但是對處于前內側骨關節炎患者而言，外側間室關節軟骨為全層軟骨，其僅為外側半月板退變性撕裂引起的外側間室癥狀，因此行TKA創傷較大，無法恢復較高的功能水平，同時損失骨量較多，可能導致翻修手術復雜化[1]。近年來，隨著膝關節階梯手術治療理念的發展，將關節鏡清理聯合單髁置換術（unicondylar knee arthroplasty，UKA）治療逐漸應用于臨床[2-4]。本研究結合我院2015年1月～2019年10月收治的38例膝前內側骨關節炎伴外側半月板退變患者的臨床資料，探討單髁置換術聯合關節鏡治療膝前內側骨關節炎伴外側半月板退變患者的療效，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 回顧性分析2015年1月～2019年10月北京市昌平區醫院收治的38例膝前內側骨關節炎伴外側半月板退變患者的臨床資料，經膝關節負重正側位、髕骨切線位軸位及下肢全長X線檢查、膝關節核磁檢查診斷為膝前內側重度骨關節炎伴外側半月板退變性撕裂，Ⅲ度損傷;術前X線可見脛股關節內側間室及髕股關節骨關節炎為Kellgren-Lawrence分級Ⅱ級以上，脛股關節外側間室為Kellgren-Lawrence分級≤Ⅱ級，無明顯屈伸活動受限;脛骨側內翻畸形<5°，內外翻試驗和前后抽屜試驗穩定，排除股骨側畸形、關節外畸形、外翻畸形及髕骨軌跡異常者。其中男17例，女21例;年齡58～68歲，平均年齡（61.00±4.90）歲;體質量指數（BMI）19.2～25.9 kg/m2，平均BMI（24.00±1.30）kg/m2。

1.2方法

1.2.1手術方法? 采取先行膝關節鏡探查清理、外側半月板修整成形，再行內側UKA的手術策略：采用牛津膝單髁系統假體（邦美公司，美國）。患者麻醉成功后取單髁手術體位，牛津單髁置換術專用下肢托架固定，體表標示擬行的單髁手術切口，將膝關節屈曲70°，于髕骨下緣水平線與標示的單髁切口交點做0.5 cm手術切口，建立觀察通道。依照關節鏡手術順序檢查各間室軟骨情況和交叉韌帶及外側半月板完整性;同時建立膝前外側關節鏡入路，用探鉤檢查前交叉韌帶功能完整性和是否存在外側間室關節軟骨剝脫，清理外側間室增生滑膜，修整外側半月板邊緣?？p合外側操作入路切口，取髕旁內側切口，髕骨上極至脛骨結節內側5～6 cm，切除部分髕下脂肪墊，鑿除股骨內髁內外緣、髁間窩和脛骨平臺內側緣骨贅，切除內側半月板。髁間窩前內側角前方1 cm處安裝股骨髓內定位桿，將脛骨截骨導向器近端置于脛骨平臺前緣，導向器導桿與脛骨長軸平行，截除磨損的內側脛骨平臺。插入脛骨試模假體，安放股骨鉆孔導向器，股骨鉆孔，安裝股骨截骨模塊，切除股骨后髁，球形股骨髁磨鉆處理股骨髁遠端。平衡屈曲和伸直間隙，脛骨開槽，安裝脛骨和股骨試膜假體，插入半月板襯墊試樣，通過膝關節完全的伸屈運動判斷膝關節的穩定性。沖洗骨面，骨水泥固定脛骨和股骨假體，膝關節屈曲45°至骨水泥凝固，最后安放合適厚度的半月板假體（圖1）。沖洗傷口，放置負壓引流，關閉切口。

1.2.2術后處理? 術后給予夾閉引流管4 h，術后48 h拔除引流管。采用注射用頭孢呋辛鈉（Esseti FarmaceuticiS.r.l，產品批號521319）作為預防性抗生素，術前30 min使用1次，1.5 g，術后預防應用抗生素12～48 h，1.5 g，Q8H。術后第2天開始常規低分子肝素鈣注射液（河北常山生化藥業）4100 AXalU抗凝至術后第7天，改為口服阿司匹林（拜耳公司）100 mg/d至術后第14天，以預防下肢深靜脈血栓的形成。術后6 h后開始踝關節背伸、跖屈訓練及股四頭肌主動收縮練習，第2天開始屈膝和直腿抬高鍛煉，第3天開始下地扶助行器行走。

1.3觀察指標? 隨訪4～42個月，觀察隨訪期間并發癥發生情況，并比較術前與術后疼痛情況情況和膝關節功能情況。

1.3.1術后恢復情況? 采用膝關節疼痛視覺模擬評分（VAS），疼痛嚴重程度分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為極度疼痛，得分越高表明患者疼痛程度越嚴重。

1.3.2膝關節功能? 患者主觀評估采用改良西安大略和麥克馬斯特大學（WOMAC）骨關節炎指數評分，該量表包括關節疼痛、僵硬和功能等3方面內容，總分0～100分，分值越高代表膝關節功能越好;客觀評估采用膝關節學會評分（KSS），分為臨床評分和功能評分2個方面，前者包括疼痛、膝關節穩定性和活動度，后者包括行走功能、上下樓梯功能和助行器位以及墊片脫位情況，以判斷假體固定的穩定性。

1.4統計學方法? 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據錄入及統計分析。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

38例患者均獲得隨訪，術后平均隨訪時間（13.00±3.00）個月，隨訪期間未出現嚴重神經血管損傷、翻修、假體松動、感染、深靜脈血栓和假體脫位等需要再次入院的嚴重并發癥。術后VAS評分低于術前，改良WOMAC評分及KSS評分中臨床評分和功能評分高于術前，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。X線未見明顯假體移位、脫位和松動等情況，未見假體周圍出現寬度>1 mm的顯著透亮線，見圖2。術后切口良好，見圖3。

3討論

隨著人口平均壽命的延長，膝骨性關節炎的發病率在老齡人群中呈明顯增加趨勢[5]。對于終末期膝骨關節炎，有效的治療只能選擇全膝關節置換術，但對于不同進展階段骨關節炎，以膝骨關節炎階梯手術治療理念，采取不同手術治療，能夠延緩甚至阻止其發展為三間室重度骨關節炎。選擇內側單髁置換術聯合關節鏡下清理外側間室病變治療膝前內側骨關節合并外側半月板退變性撕裂、滑膜肥厚增生患者也是非常有效手術方法之一。

膝關節鏡手術是以治療膝關節腔內病變為目的的微創手術技術，可以清楚地了解關節內部結構包括關節軟骨面、半月板的退變情況，同時可探查三間室關節軟骨的退變情況等。內側單髁置換術僅將病變部位的軟骨和半月板置換，保留了外側間室相對正常的關節、交叉韌帶及本體感覺，截骨量小，可使單髁置換術后的膝關節接近于正常的關節，阻止關節炎向外側間室發展，使癥狀得到緩解[6]。但合并外側半月板退變性撕裂而股骨外側髁、脛骨外側平臺全層軟骨的患者，內側單髁置換術無法處理外側退變撕裂的半月板。然而上述兩種手術方法結合應用，具有手術創傷小、骨量保留多、手術時間較單純單髁置換術無明顯延長、失血量少、住院時間短、康復快、費用低和嚴重并發癥較少等特點，受到臨床越來越多的關注[7]。

隨著單髁假體的改進及手術技術的提高，尤其是活動平臺的牛津單髁假體的廣泛應用及臨床隨訪結果，手術適應證較前有所拓展，外側間室及髕股關節軟骨退變不再認為是單髁置換的絕對禁忌證，使得很多嚴重膝內側間室骨性關節炎患者通過單髁置換術取得了良好的臨床效果[8-10]。研究表明[11-13]，單髁置換失敗的主要原因是由于外側間室關節炎的進一步發展造成，因此術前膝關節各個間室尤其是髕股關節間室和外側間室的退變情況與術后疼痛的緩解及術后膝關節功能的恢復關系密切。本研究中僅對術前查體及膝關節核磁檢查明確有外側半月板損傷患者行關節鏡探查清理，對此類患者UKA術中同時行關節鏡下外側半月板成形術，結果顯示隨訪期間未出現嚴重神經血管損傷、翻修、假體松動、感染、深靜脈血栓和假體脫位等需要再次入院的嚴重并發癥;術后VAS評分低于術前，改良WOMAC評分及KSS評分中臨床評分和功能評分高于術前（P<0.05）。X線未見明顯假體移位、脫位和松動等情況，未見假體周圍出現寬度>1 mm的顯著透亮線，術后切口良好，取得了UKA術后短、中期內的良好療效?？紤]原因為UKA術中同時行關節鏡下外側半月板成形術具有以下優勢：①關節鏡檢查、外側半月成形術和UKA術一期實行，避免了分期手術所帶來的兩次麻醉風險和可能的感染風險;②關節鏡檢查及外側半月板成形術均采用單髁手術體位，避免了術中變更體位及重新消毒鋪單，大大縮短了手術時間;③在進行關節鏡檢查及外側半月板成形術的過程中未使用驅血帶，僅靠水壓即可維持視野清晰，不增加UKA術中驅血帶的時間，避免了因驅血帶時間過長而造成的并發癥;④雖然關節鏡治療增加手術時間和手術操作，但對于有經驗的關節鏡醫師，可以在15 min內完成對全關節的評估及外側半月板修整成形術;⑤避免膝內側單髁置換術后殘留外側半月板撕裂臨床癥狀加重，二期手術處理，同時內側單髁置換術后不過度矯正下肢力線，術后仍為輕度膝關節內翻位，外側間室較內側間室負重少，患肢負重時關節壓力小，磨損輕，所以中期隨訪不會產生外側間室的臨床癥狀。

綜上所述，單髁置換術聯合關節鏡治療膝前內側骨關節炎伴外側半月板退變患者，可有效緩解患者癥狀，促進膝關節功能恢復，且假體固定的穩定性較好，無嚴重并發癥發生。

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收稿日期：2020-03-24;修回日期：2020-04-23

編輯/劉歡

作者簡介：劉澤朋（1977.7-），男，河北永清縣人，碩士，副主任醫師，主要從事關節骨科及創傷骨科的工作