不同孕周正常胎兒卵圓孔及卵圓孔瓣各項參數的比較▲

郭 清 何 芳 楊建榮 時鳳娟 張 琪 鄧兆辰

(1 廣西壯族自治區江濱醫院超聲科，南寧市 530021，電子郵箱：873996173@qq.com；2 廣西壯族自治區人民醫院普外科，南寧市 530021；3 廣西壯族自治區江濱醫院婦產科，南寧市 530021)

卵圓孔是由原發隔與繼發隔先后發生部分吸收而形成的管道樣結構，原發隔形成的卵圓孔瓣覆蓋左側，起到活瓣的作用，引導血液自右流向左。卵圓孔出現狹窄或早閉，將導致胎兒不良結局[1-2]；繼發孔型房間隔缺損是常見的先天性心臟病，與卵圓孔發育異常有關[3]；此外，成年人不明原因腦卒中與卵圓孔未閉相關[4]。由于卵圓孔結構復雜，出生前卵圓孔早閉及出生后卵圓孔未閉機理未明。目前已有針對胎兒卵圓孔大小、血流速度的研究報道，但有關卵圓孔、卵圓孔瓣與心臟發育相關比值的文獻較少，仍未建立卵圓孔特征參數測量值的正常參考范圍。本研究通過對正常孕20～40周胎兒卵圓孔及卵圓孔瓣的超聲特征進行分析，并分析其大小與孕周的關系，為胎兒心臟異常的產前診斷提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2017年4月至2019年3月在我院進行定期產檢并分娩的200例健康孕婦，孕婦年齡20～40(29.92±3.58)歲；檢查時妊娠時間20～40(29.42±5.24)周，納入標準：(1)單胎妊娠；(2)末次月經期準確，或孕早期(從7～14周)超聲檢查胎兒雙頂徑或頭臀長，確定孕周；(3)無明顯的胎兒心臟及其他系統結構異常；(4)孕婦未合并妊娠相關的高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進；(5)出生后超聲隨訪至卵圓孔關閉，隨訪結果均為正常。排除胎兒心律失常、測量值不全及生后超聲心動圖隨訪異常的病例。按照檢查時妊娠時間，將孕婦分為20～24周組、25～29周組、30～34周組、35～40周組，每組各50例。20～24周組平均孕周(22.60±0.79)周，年齡21～38(30.00±3.55)歲；25～29周組平均孕周(27.26±1.07)周，年齡21～38(29.78±3.36)歲；30～34周組平均孕周(31.41±1.18)周，年齡21～40(30.22±3.81)歲；35～40周組平均孕周(36.68±1.01)周，年齡31～39(29.94±3.49)歲。4組孕婦年齡差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經廣西區江濱醫院倫理委員會批準；檢查前孕婦均知情超聲檢查的敏感性、準確性和局限性，并簽署了知情同意書。

1.2 儀器與檢查方法 應用美國GE Voluson E8高分辨率彩色多普勒超聲診斷儀進行檢查，二維探頭頻率3～5 MHz，經腹容積探頭頻率4～8 MHz，選擇胎兒心臟檢查軟件，超聲儀器外接藍韻工作站。超聲檢查時，首先常規測量胎兒生長徑線，確定胎兒孕周，估測體重，觀察羊水、胎盤情況。運用二維、彩色及頻譜多普勒對胎兒心臟進行多切面掃查，包括四腔心切面、左室流出道切面和大動脈短軸切面、左右肺動脈分支切面、主動脈弓及動脈導管弓切面、上下腔切面、雙心房切面等，排除心臟結構異常。在四腔心切面(胸骨旁橫向四腔心切面為最理想切面)或橫向雙心房切面重點觀察卵圓孔、卵圓孔瓣的形態及血流特征；在圖像顯示清晰時保存動態圖像，利用電影回放，在心室收縮、二尖瓣及三尖瓣完全關閉、卵圓孔瓣開放最大時，測量卵圓孔內徑(diameter of foramen oval,FO-d)(圖1A)、房間隔總長度(length of atrial septum,AS-L)，其中AS-L為心房頂部至二尖瓣根部附著點距離；卵圓孔瓣在開幅最大、顯示最清晰時，瓣膜呈平直形時直接測量卵圓孔瓣長度(length of valve of foramen ovale，FOV-d)，瓣膜彎曲形時采用軌跡測量法[5]測量FOV-d(圖1B)；在左室流出道切面，于收縮期主動脈瓣上內緣到內緣的垂直距離測量主動脈內徑(diameter of aorta,AO-d)。以上指標均測量3次取平均值。計算FO-d/AS-L、FOV-L/FO-d、FO-d/AO-d 3項比值。彩色多普勒和頻譜多普勒實時觀察卵圓孔處血流方向，將取樣容積置于卵圓孔左心房側，獲得卵圓孔處血流頻譜，測量卵圓孔收縮期峰值流速(peak systolic velocity of foramen oval,FO-v)(圖1c)。由兩名經驗豐富醫師經統一培訓操作后對所有病例進行超聲檢查及測量。

圖1 相關指標超聲測量圖

注： A為胎兒心臟的四腔視圖，兩個“+”間距離為FO-d；B為胎兒心臟的四腔視圖，兩個“+”間用軌跡法測量FOV-L；C為胎兒心臟的卵圓孔處血流頻譜測量收縮期流速。RA、LA、RV、LV、AO分別為右心房、左心房、右心室、左心室、主動脈。

1.3 統計學分析 采用SPSS 24.0軟件進行統計分析。計量資料以(x±s)表示，多組均數比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗法；相關性分析采用Spearman秩和相關；以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 正常胎兒卵圓孔與卵圓孔瓣影像學表現 正常胎兒心臟于四腔心切面清晰顯示“十字交叉”，房間隔于左右心房之間，呈線狀中等回聲；卵圓孔處于房間隔中央部位，即線狀回聲連續性中斷處，房間隔被分為上段和下段；卵圓孔瓣位于左心房側，附著于房間隔心內膜墊一端，另一端開口于心房頂部，回聲纖細光滑，呈活瓣隨心動周期在左心房內擺動。

2.2 不同孕周正常胎兒卵圓孔和卵圓孔瓣相關檢測指標水平比較 不同孕周組之間FO-d、FOV-L、AS-L、AO-d差異均有統計學意義(均P<0.05)，均隨胎兒孕周的增加而逐漸增大(均P<0.05)；20～24周組、25～29周組、30～34周組的FO-v依次增快(均P<0.05)，但30～34周組與35～40周組間差異無統計學意義(P>0.05)；4組間FO-d/AS-L、FOV-L/FO-d、FO-d/AO-d比值比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

2.3 正常胎兒卵圓孔、卵圓孔瓣各測量參數與孕周的相關性 FO-d、FOV-L、FO-v、AS-L、AO-d與孕周呈正相關，FO-d/AO-d與孕周呈負相關(均P<0.05)，而 FO-d/AS-L、FOV-L/FO-d 與孕周無相關性(均P>0.05)，見表2。

表1 不同孕周正常胎兒卵圓孔和卵圓孔瓣相關檢測指標水平比較(x±s)

注：與20～24周比較，※P<0.01；與25～29周比較，#P<0.05；與30～34周比較，△P<0.05。

表2 卵圓孔、卵圓孔瓣各測量參數與孕周相關性分析

3 討 論

卵圓孔的通暢對于維持胎兒心臟血流量很重要。胎兒心室發育不良可以導致卵圓孔孔徑大小變化。左心室發育不良綜合征、二尖瓣閉鎖或狹窄時，右心房經卵圓孔進入左心房的血流減少，卵圓孔孔徑變小，繼而卵圓孔發育受限或早閉；而右心發育不良時，由于三尖瓣閉鎖或狹窄，右心房經三尖瓣進入右室的血流減少或無，導致大部分血流經卵圓孔進入左心房，卵圓孔孔徑增大。因此，卵圓孔孔徑過大或過小時，要注意是否伴發胎兒心內畸形。而對于心臟結構正常的胎兒出現右心室擴大、三尖瓣關閉不全則是卵圓孔受限的支持證據[6]。無先天性心臟病的晚孕期胎兒發生卵圓孔受限或早閉的預后良好[7]，但需要持續進行嚴密監測。而超聲檢查技術可以清晰顯示卵圓孔和卵圓孔瓣的形態，定量評估卵圓孔孔徑及相關參數大小[8]，有助于診斷心臟異常以及規劃治療策略。本研究結果顯示，在孕20～40周時，正常胎兒的FO-d、FOV-L、FO-v、AS-L、AO-d值與孕周呈正相關(P<0.05)，即隨孕周的增加而增加，與其他研究結果[5]相似，說明胎兒心臟結構與其他器官發育具有同步性的生長趨勢，或可作為評價胎兒心臟發育的指標。

由于不同孕周正常胎兒卵圓孔大小及卵圓孔瓣相關參數差異較大，本研究納入了FO-d/AS-d、FOV-L/FO-d、FO-d/AO-d 3項比值，結果顯示不同孕周組之間這3項比值差異無統計學意義(P>0.05)，即比值均相對恒定；且FO-d/AS-L、FOV-L/FO-d與孕周無相關性(P>0.05)，與其他研究結果[9]相似，提示這兩個比值受孕周的影響較小，適用于孕20～40周各階段胎兒卵圓孔大小的評價，有助于發現胎兒心室發育不良，可作為臨床應用的參考工具。繼發孔型房間隔缺損是新生兒常見的先天性心臟病，卵圓孔及卵圓孔瓣發育不良是繼發孔型房間隔缺損的形成原因，在胎兒期診斷較為困難。房間隔缺損新生兒在胎兒期卵圓孔孔徑大于正常新生兒[10]。有學者提出，將胎兒卵圓孔孔徑>8 mm、卵圓孔瓣斷裂或缺失作為房間隔缺損的診斷標準[11]。但在本研究中，有2例胎兒卵圓孔孔徑>8 mm，產后追蹤6個月發現卵圓孔閉合，與其他研究[12]結果相似，因此非所有卵圓孔孔徑>8 mm均為房間隔缺損。FOV-L/FO-d比值反映了卵圓孔瓣對卵圓孔的覆蓋情況，因此筆者認為在卵圓孔過大的情況下，如參考FOV-L/FO-d比值進行評估，或能夠降低胎兒房間隔缺損診斷的假陽性率。

但是，FO-d/AO-d比值與孕周呈極弱負相關，分析原因為胎兒臍血流在晚孕期隨孕周增加而阻力指數降低，其血流通過靜脈導管、下腔靜脈匯入到右房，右房壓力相對較低，加上晚孕期肺血管發育，左心房回流血液增多，左心房壓力升高，導致通過卵圓孔流速相對減慢，卵圓孔孔徑增長變緩，而左心發育逐步成熟，AO-d隨孕周增寬，因此FO-d/AO-d比值略有降低。20～24周組、25～29周組、30～34周組的FO-v依次增快(均P<0.05)，但30～34周組與35～40周組間差異無統計學意義(P>0.05)，這也印證了第4孕周組的FO-v增長變緩，而晚孕期這一變化可能是為出生后卵圓孔關閉做準備。

綜上所述，胎兒超聲心動圖技術可定量評價胎兒卵圓孔的結構特征，方法簡單，重復性好，相關參數(FO-d、FOV-L、FO-v、AS-L、AO-d)測定值大小隨孕周增加而增大，或可作為評價胎兒心臟發育的指標，而相關參數的比值(FO-d/AS-L、FOV-L/FO-d)恒定，有助于胎兒心臟畸形的產前診斷。因此，建立胎兒卵圓孔及卵圓孔瓣的超聲測值及相關比值的正常范圍，可為胎兒超聲心動圖檢查提供指導。由于本研究采集的樣本量較少，待于加大樣本量進一步深入研究。