Philos鋼板治療Neer Ⅲ型肱骨近端骨折術中行肱骨內側柱重建的效果

黎肇光 馬韓斐

(廣東省深圳市龍華區人民醫院骨科，深圳市 518109，電子郵箱：zhaoguangli@163.com)

肱骨近端骨折是創傷骨科的常見疾病，多見于摔傷及車禍的骨質疏松患者，發病率高，約占全身骨折的8%[1]。肱骨近端骨折經保守治療后肩關節功能恢復較差，尤其前屈、外展功能受限，嚴重影響患者生活質量。鎖定鋼板、髓內釘等手術治療是目前治療肱骨近端骨折的主要方法，Philos鋼板以可操作性高、固定牢靠廣受廣大骨科醫師和患者的青睞[2]。研究表明，肱骨內側柱是否妥善固定與肱骨頭內翻畸形、內固定失效密切相關[3]。本研究觀察肱骨內側柱重建對Philos鋼板治療Neer Ⅲ型肱骨近端骨折患者的效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 臨床資料 選取2014年1月至2016年12月期間在本院診治的68例肱骨近端骨折患者為研究對象。納入標準：(1)有明確的肱骨近端損傷史；(2) X線及CT提示肱骨近端骨折；(3) 隨訪時間至少12個月。排除標準：(1)合并肩胛骨骨折、前臂骨折；(2) 既往存在肩關節手術史，影響肩關節疼痛及功能評分。按照隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，每組34例。兩組患者的性別、年齡、病程、骨密度、合并癥(包括高血壓、糖尿病、冠心病)發生率等一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經本院倫理委員會審查并批準，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 術前準備：所有患者常規進行抗感染、止痛、消腫、注射破傷風免疫球蛋白等對癥治療。閉合性骨折行止痛、消腫、冰敷等對癥治療，開放性骨折行急診清創術，徹底去除壞死組織，盡量保留游離骨塊，將開放性骨折變為閉合型骨折。所有患者術前常規行血常規、血生化、凝血功能和病毒學檢測等實驗室檢查，同時進行X線及CT檢查，明確肱骨近端骨折具體損傷程度和范圍。仔細評估患者有無血管神經損傷，待患肢腫脹緩解后方可進行手術治療。

1.2.2 手術方法：兩組患者均進行肱骨骨折切開復位鎖定鋼板內固定術，均采用全身麻醉，取仰臥位。患肩下方置硅膠墊，常規消毒、鋪巾，取胸大肌、三角肌的肌間隙入路，切開皮膚和軟組織，必要時切斷部分三角?。恢饘臃蛛x，直達骨折斷端，注意保護頭靜脈。使用甲狀腺拉鉤將胸大肌及三角肌向兩側分開，暴露骨折斷端，清除血腫及游離碎骨片，用生理鹽水沖洗術野，直視下行骨折復位克氏針臨時固定。若術中復位困難或骨性標記物消失，則囑助手行患肢縱向牽拉，術者持克氏針鉆入肱骨頭行撬撥復位，使之固定于解剖位置且后傾約30°，使用2～3枚克氏針交叉固定，將肱骨頭和肱骨干臨時連接。在C型臂X線透視下確保肱骨對位對線良好，選擇合適的Philos鋼板置于肱骨結節間溝后方、肱骨大結節下方。對照組患者采用常規鎖定螺釘對肱骨頭及肱骨干進行牢靠固定；觀察組患者則另取1枚鎖定螺釘經Philos鋼板鎖定孔斜向把持肱骨內側柱，進行肱骨內側柱重建固定。再次經C型臂X線透視確認骨折妥善復位、鋼板螺釘位置良好。用生理鹽水沖洗創腔，放置引流管，逐層縫合，無菌敷料包扎。

1.2.3 術后處理及康復：所有患者術后預防性使用抗生素48 h，術后第2天拔除引流管和尿管。對于不存在肱骨大結節撕脫骨折及肩袖損傷患者，術后3 d即開始前屈、外展及鐘擺樣被動運動；術后3周進行內收、外旋被動運動；術后6周進行上述各運動主動鍛煉；術后3個月進行肌力加強訓練。對于有肩袖損傷及肱骨大結節撕脫骨折患者，術后需佩戴肩關節外展支具；術后3周方可進行小幅度前屈、外展被動活動；術后6周行X線檢查，明確有部分骨痂生成后可去除支具行功能鍛煉；術后3個月進行肌力加強訓練。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患者術后即刻及術后1個月、3個月、6個月、12個月的肱骨頭高度。肱骨頭高度為肱骨頭頂端及肱骨大結節頂端平行線間距，在肩關節正位片上進行測量。(2)比較術前、術后3個月、術后12個月的Neer肩關節功能評分及疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評分。Neer肩關節功能評分綜合考慮疼痛、功能、運動幅度及骨折復位情況，滿分100分，Neer肩關節功能評分越高，肩關節功能越好；VAS評分為0～10分，0分為無疼痛，10分為不可忍受的劇烈疼痛。(3)兩組患者術后均隨訪1年，比較隨訪期間并發癥發生情況，包括內翻畸形、螺釘松動、穿出關節面及骨折不愈合。

1.4 統計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。計數資料以例數或百分比表示，比較采用χ2檢驗；重復測量資料采用重復測量方差分析。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者術后肱骨頭高度比較 兩組患者術后肱骨頭高度比較，差異有統計學意義(F組間=8.562，P組間=0.025)；兩組的肱骨頭高度均有隨時間變化的趨勢(F時間=4.667，P時間=0.034)；分組與時間存在交互效應(F交互=3.428，P交互=0.016)。術后1個月、3個月、6個月、12個月，觀察組患者的肱骨頭高度均高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后肱骨頭高度比較(x±s,mm)

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組患者VAS評分與Neer功能評分比較 兩組患者的VAS評分及Neer功能評分比較，差異均有統計學意義(F組間=2.165，P組間=0.038；F組間=3.364，P組間=0.024)；兩組的VAS評分及Neer功能評分均有隨時間變化的趨勢(F時間=3.662，P時間=0.015；F時間=4.167，P時間=0.027)；分組與時間均無交互效應(F交互=1.109，P交互=0.241；F交互=1.842，P交互=0.157)。術后3個月、6個月，觀察組的VAS評分均低于對照組，Neer功能評分均高于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者VAS評分與Neer功能評分比較(x±s，分)

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.3 兩組患者術后并發癥發生率比較 觀察組患者隨訪期間的并發癥發生率為8.82%(3/34)，低于對照組的47.06%(16/34)(χ2=12.343，P<0.001)，其中觀察組的內翻畸形發生率為5.88%(2/34)，低于對照組的26.47%(9/34)(χ2=5.312，P=0.024)。見表4。

表4 兩組患者術后并發癥發生情況[n(%)]

3 討 論

肱骨近端骨折多見于中老年骨質疏松患者，骨折損傷程度重，保守治療效果差，遠期多伴有肩關節功能受限，嚴重影響患者的生活質量。近年來，隨著對肩關節周圍損傷研究的不斷深入，手術重建肩關節周圍骨性及軟組織結構對治療肱骨近端骨折具有重要意義。Chen等[4]研究發現，肱骨近端具有獨特的解剖學與生物力學特性，肱骨頭作為肩關節的支點能夠充分發揮滑輪作用，將岡上肌和三角肌的收縮力轉化為上臂的外展力，輔助肩關節完成外展及上舉等動作。其中肱骨內側柱是整個上肢帶骨的應力集中點，其完整與否直接影響肩關節動力系統即“肩袖”的力矩，繼而影響上臂外展及上舉肌力，進而影響患者的運動功能。肩袖是決定肩關節功能的重要結構，岡上肌附著點位于肱骨大結節處，若患者肱骨骨折術后發生內翻畸形，肱骨頭高度降低，則會使肩袖的有效力矩明顯地下降[5]。Jia等[6]研究表明，肱骨大結節上移1 mm，岡上肌肌力力矩下降6%，故肱骨頭高度下降對患者肩關節功能具有較大影響。本研究結果顯示，術后各時間點，觀察組肱骨頭高度均高于對照組，VAS評分均低于對照組，Neer功能評分均高于對照組(均P<0.05)，說明在肱骨切開復位鎖定鋼板內固定術中進行肱骨內側柱重建固定，可有效地緩解肱骨高度丟失，減輕疼痛，利于肩關節功能恢復。其原因主要有以下幾點：(1) 肱骨高度丟失，肱骨近端鎖定板相對位置上移，肩關節外展過程中容易出現肩峰撞擊等情況，繼而引起肩關節疼痛；(2) 肱骨高度降低造成肩袖有效力矩下降，引起肩關節外展肌力和上臂運動幅度下降，進而引起功能恢復遲滯。

Philos鋼板治療老年肱骨近端粉碎性骨折優勢明顯，相較于傳統鋼板，Philos鋼板更符合肱骨近端生理曲度，可避免術中因反復折彎鋼板造成鋼板“微損傷”，還可有效地避免鋼板加速電解反應及內固定失效或斷裂[7]。Philos鋼板允許螺釘對骨質進行交叉空間固定，多維的空間鎖合能力可有效地把持疏松的骨質，增加抗拔出力及抗旋轉力，減少螺釘松動造成骨折再移位的現象[8]。Matsumura等[9]研究發現，在采用鎖定鋼板治療的肱骨近端骨折患者中，相當一部分患者會出現肱骨頭高度降低，甚至出現內翻畸形。容英潮等[10]的研究結果顯示，肱骨頭內翻畸形是造成鋼板失效的重要因素。肱骨近端內側柱為肩關節活動時的應力集中點，外力作用下載荷通過肱骨內側柱(Gothic弓)向兩端傳導。肱骨內側柱骨折且缺乏有效支撐時，外力集中作用于內側柱，則易發生斷端骨質擠壓-內側柱支撐缺失的惡性循環，以及鎖定板金端螺釘支撐作用丟失，最終導致肱骨內翻畸形，內固定失效。本研究結果顯示，無內側柱支撐的對照組患者發生內翻畸形的概率高達26.47%(9/34)，遠高于觀察組的5.88%(2/34)(P<0.05)。分析其隨訪影像資料發現，對照組內翻畸形患者均為內側柱粉碎嚴重或肱骨內側柱缺乏有效螺釘支撐者，進一步印證了肱骨內側柱穩定性與內翻畸形的相關性。因此，為了避免術后內翻畸形，術中需重建肱骨內側壁的完整性。

綜上所述，Philos鋼板治療Neer Ⅲ型肱骨近端骨折術中進行肱骨內側柱重建可有效地維持肱骨頭高度，提高患者生活質量，減少術后疼痛，值得臨床推廣。但本研究存在一定的局限性：首先，本研究為單中心研究，具有一定地域性；其次，本研究納入的研究對象相對較少，在疼痛評分、Neer肩關節功能評分等指標的評估中可能存在偏倚；再次，本研究中僅在X線上對肱骨頭高度丟失程度進行測量，該方法受限于體位、拍攝角度等因素。