2型糖尿病患者的睡眠情況及其與頸動脈硬化的相關性▲

董 萍 周 蒨 周明成 李 唅 毛維維 鞏偉偉 舒 丹 韓冬梅 徐 蕾

(上海市第一康復醫院代謝與腎臟康復科，上海市 200090 ，電子郵箱：dongp139@yeah.net)

微血管和大血管的慢性心腦血管并發癥是2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者是致死、致殘的主要原因，而早期血管病變表現為頸動脈內-中膜厚度( intima-media thickness，IMT)增加、粥樣硬化斑塊形成，而隨著病情的進展可出現血管重構[1-2]。研究表明，T2DM所致多器官損傷可影響神經遞質的合成與分泌，造成自主神經功能紊亂，進而引發睡眠障礙；同時由糖尿病引起的夜尿增多、神經痛等并發癥均會加重睡眠障礙[3]。有學者認為，睡眠時間的縮短可能增加動脈粥樣硬化的風險，進一步加劇多種心血管疾病的發生，并形成惡性循環[4]。但關于T2DM患者的睡眠質量是否與頸動脈硬化(carotid atherosclerosis，CAS)的發生與發展有關，目前尚缺乏足夠證據。本研究觀察T2DM患者的睡眠質量情況，并分析其與CAS的關系，旨在為T2DM患者CAS的早期診斷和治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年6月至2018年12月期間上海市第一康復醫院代謝與腎臟康復科收治的64例T2DM患者的臨床資料。納入標準：(1)均符合中華醫學會糖尿病學分會制定的《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》的診斷標準[5]，且血糖控制相對穩定即空腹血糖4.4～7.0 mmol/L，非空腹血糖<10.0 mmol/L，糖化血紅蛋白A1c(hemoglobin A1c，HbA1c)<7.0%；(2)年齡≤80歲，均行頸動脈超聲檢查，且臨床病歷資料完整。排除標準：合并認知及精神障礙、惡性腫瘤、心腦血管等患者。其中男性34例、女性30例，年齡46～79(57.1±4.7)歲，T2DM病程6個月至14年[(5.2±1.8)年]。本研究設計符合《赫爾辛基宣言》，所有患者或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 資料收集 查閱患者病歷，收集性別、年齡、身高、體質量、收縮壓、舒張壓、T2DM病程、吸煙史(現在吸煙，或已戒煙但不足1年)等基線資料。所有患者均于入院次日抽取清晨空腹肘靜脈血5 mL，置于含0.3 mL乙二胺四乙酸的抗凝管，3 000 r/min離心10 min，留取上層血清凍存備檢。使用羅氏Modular DPP全自動生化分析儀，采用標準酶法檢測總膽固醇、三酰甘油、LDL-C、HDL-C等血脂指標，以及血尿酸、尿素氮等腎功能指標；采用高效液相層析法檢測HbA1c，試劑盒由上海酶聯生物科技有限公司提供，嚴格按照說明書操作。

1.3 睡眠障礙診斷及嚴重程度評估 參照《中國精神障礙分類與診斷標準第3版(CCMD-3)》[6]診斷睡眠障礙。采用匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)[7]評估睡眠質量，該量表包含7個維度共23個條目，涵蓋主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠時長、睡眠障礙、睡眠效率、催眠藥物使用及對日間功能的影響，按照0～3四級評分，評分范圍為0～21分，分值越高表明睡眠質量越差。

1.4 頸動脈超聲檢測 采用Philips公司HDI 5000多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為8～10 MHz，檢查患者頸總動脈、頸內動脈分叉處，測量3次，取平均值，記錄IMT和斑塊形成情況。頸動脈IMT增厚的判定標準：1.0 mm≤IMT≤1.2 mm。斑塊判定標準：IMT局部增厚>1.2 mm，局限性回聲不均。若IMT增厚和(或)斑塊形成均可診斷為CAS[8]。

1.5 統計學分析 采用SPSS 17.0版軟件進行統計分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數或百分比表示，比較采用χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸模型分析T2DM患者發生CAS的影響因素。以P<0.05視為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 T2DM患者CAS及睡眠障礙發生情況 64例T2DM患者中，共39例(60.9%)患者合并CAS，43例(67.2%)患者存在睡眠障礙。

2.2 T2DM患者發生CAS的影響因素的單因素分析 CAS組和非CAS組T2DM患者在年齡、T2DM病程、收縮壓、三酰甘油、HDL-C、LDL-C、睡眠障礙及PSQI評分方面比較，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 T2DM患者發生CAS影響因素的單因素分析

組別n總膽固醇(x±s,mmol/L)三酰甘油(x±s,mmol/L)HDL-C(x±s,mmol/L)LDL-C(x±s,mmol/L)尿酸(x±s,μmol/L)尿素氮(x±s,mmol/L)睡眠障礙(n)是/否PSQI(x±s,分)CAS組394.27±0.741.98±0.410.95±0.263.27±0.56275.87±45.174.68±0.7730/99.21±2.26非CAS組254.25±0.561.69±0.351.09±0.272.96±0.51280.15±34.564.49±0.5813/127.24±1.18 t/χ2值0.1182.8932.0682.2360.4021.0644.2924.014P值0.9080.0050.0430.0290.6880.2960.038<0.001

2.3 T2DM患者發生CAS的影響因素的多因素分析 以是否合并CAS(CAS=1，非CAS=0)為因變量，將單因素分析有統計學意義的8個因素納入多因素逐步Logistic回歸分析，自變量賦值見表2。結果顯示，T2DM病程、收縮壓、PSQI評分是T2DM患者發生CAS的獨立危險因素，而HDL-C則是其保護性因素(均P<0.05)，見表3。

表2 自變量賦值表

表3 T2DM患者發生CAS的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

T2DM是以代謝紊亂為主要癥候群的代謝性疾病，其既可引發多組織器官損傷后，又可導致患者睡眠質量及生活質量下降。本組T2DM患者睡眠障礙的發生率達67.2%(43/64)，提示T2DM患者存在睡眠障礙的現象較為常見。研究證實，睡眠不僅影響腫瘤、冠心病等慢性疾病的發病，對機體內分泌、代謝具有調節作用，還能影響血糖變化[9]。睡眠障礙可導致體內應激反應增強，下丘腦-垂體-腎上腺軸功能紊亂，交感神經張力提高，從而誘發兒茶酚胺、糖皮質激素等升糖激素分泌增多[10]。此外，由于晝夜睡眠是調節T2DM患者胰島素產生、代謝的重要時期，良好的睡眠有助于維持葡萄糖動態與耐受性平衡；而睡眠障礙將影響胰島B細胞和胰島素的敏感性與反應性，以及血葡萄糖耐量[11]。因此，有睡眠障礙的T2DM患者血糖往往控制不佳。由此可見，在臨床診治過程中，還需重視T2DM患者的睡眠情況，對于有睡眠障礙的患者進行及時的干預，從而以利于血糖的控制。

目前，T2DM與CAS的研究多集中于血糖、血脂水平對糖尿病血管并發癥影響，高血糖及血脂紊亂被認為是導致CAS等血管并發癥的危險因素。錢呈敏等[12]研究顯示，對于部分T2DM患者，控制血糖及血脂有助于縮小IMT，并減少頸動脈斑塊的形成，但部分患者頸動脈結構的改善效果并不理想。由此可見，T2DM患者CAS是多因素綜合作用的結果，進一步明確其發生CAS的相關危險因素，進行早期識別并予以干預是改善其預后的關鍵因素。程鳳華等[13]研究發現，長期睡眠不足(<7 h/d)的人群IMT明顯厚于睡眠充足人群，且動脈擴張性降低、僵硬度增高。連鵬等[14]對呼吸睡眠暫停綜合征患者進行研究后發現，呼吸睡眠暫停綜合征可使患者長期缺氧導致動脈內膜損傷、脂質沉積，極易引發CAS。本研究結果顯示，排除病程、收縮壓、HDL-C等因素的影響后，PSQI評分仍是T2DM患者發生CAS的獨立危險因素之一(P<0.05)，提示睡眠質量越差者發生CAS的風險越高，與何鑫等[15]的研究相似。其機制可能在于睡眠障礙使血液黏稠度升高，血流減慢，血液中的脂類等大分子聚集于血管內壁，導致CAS的發生。

綜上所述，T2DM患者普遍存在睡眠障礙，睡眠質量差者發生CAS的風險更高。重視睡眠問題，提高睡眠質量，并定期行頸動脈超聲檢查，對于T2DM患者的血糖控制以及CAS等慢性血管并發癥發生和發展的防治，均具有重要意義。