信息-動機-行為技巧模型的延伸服務對居家腹膜透析患者蛋白質與能量攝入的影響▲

楊玉穎 黃燕林 劉玲玲 羅怡欣

(廣西醫科大學第一附屬醫院腎內科，南寧市 530021，電子郵箱：1259547980@qq.com)

飲食攝入是影響腹膜透析患者營養狀態的重要原因[1-2]。但居家腹膜透析患者治療依從性差，飲食依從性不高，導致蛋白質、能量攝入不足[3]。信息-動機-行為技巧(information-motivation-behavioral skills,IMB)模型作為一種行為改變理論，已被證明可以提高患者的依從性[4]。本研究探討基于IMB模型的延伸服務對居家腹膜透析患者蛋白質與能量攝入的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年2月至2018年5月于我院規律行腹膜透析并獲得隨訪的90例患者作為研究對象。納入標準：年齡≥18歲；維持性腹膜透析≥3個月；智力正常，有一定的理解能力，能夠進行正常的語言溝通；同意參與本研究并簽署知情同意書者。排除標準：同時患有其他消耗性疾病者；病情不穩定、近期有器官移植或其他大手術者；心理狀態不穩定者；同時行血液透析者。按隨機數字表法將90例患者分為干預組和對照組，各45例。研究期間干預組退出1例，失訪2例，共脫落3例；對照組退出4例，失訪1例，共脫落5例。兩組患者一般資料差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究通過廣西醫科大學第一附屬醫院倫理委員會倫理審查。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組：給予常規的門診、電話以及微信隨訪。門診隨訪根據患者病情每1～3個月隨訪一次，隨訪內容包括患者一般情況、透析并發癥、藥物依從性、透析處方依從性、出口情況、透析充分性、殘余腎功能及各項生理生化指標等。電話隨訪及微信隨訪每周1次，隨訪內容包括藥物及透析方案指導、飲食指導、鍛煉指導等。

1.2.2 干預組：給予IMB模型延伸服務，具體措施如下：(1)信息輸送期。此期主要目的是給予患者連續的信息支持，提高患者對蛋白質與能量攝入相關認知的理解。① 患者返院隨訪期間運用小講課、口頭講解、情景模擬、模型教學等方式傳遞信息，每次20～30 min。② 患者居家期間，采用電話、短信、微信等方式傳遞信息，每周一次，每次10～15 min。內容包括：檢查結果的反饋，根據檢查結果進行飲食指導；詢問患者居家過程中遇到的困難，及時為患者解決問題；叮囑患者做好3 d飲食記錄等。(2)動機構建期：此期主要目的是給予患者連續的動機支持，增加患者對整體治療的依從性。① 患者返院隨訪時，運用動機性訪談、短期目標制定等方式進行干預。動機性訪談共進行3次，每次訪談30～60 min：干預起始時，主要圍繞患者現存的不依從行為展開，并與患者共同制定1～2個改變不依從行為的短期目標；干預第2個月時，主要圍繞患者不依從行為的改變情況展開，及時進行目標調整；干預第4個月時，主要圍繞患者行為改變過程中的身心變化展開，使患者感受到行為依從的益處，增加改變不依從行為的決心。② 患者居家時，每周通過電話、微信等向患者及其家屬詢問目標落實的情況，做好記錄。根據記錄評選每月“目標之星”，并在微信群內對其進行表揚，邀其在微信群內分享心得，實現病友交流。(3)技巧傳授期。此期主要目的是給予患者連續的行為技巧支持，加強患者充分攝入營養物質的能力。① 患者返院隨訪時，在信息輸送后立即給予相應的技巧傳授。因胃腸道癥狀和食欲不振是以引起腹膜透析患者營養攝入不足的主要原因[5-6]，因此，在技巧傳授期著重給患者提供包括規律透析、增加運動量、保持心情舒暢、合理服用藥物等改善胃腸道癥狀和食欲不振的技巧。② 患者居家期間，通過微信、QQ等方式給患者傳送輕松愉快的音樂、幽默短視頻、健康操視頻、有氧運動視頻等，鼓勵患者適當參與運動，保持心情愉悅，促進食欲。同時，積極詢問患者胃腸道癥狀及食欲狀況，以便及時幫助患者處理其存在的問題。兩組患者均干預6個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 蛋白質與能量攝入：分別于干預前、干預3個月及干預6個月后通過患者的3 d飲食日記(連續記錄3 d的飲食，包含3餐及加餐)，并參照《以食物蛋白為基礎的交換分》[7]，計算每日蛋白質攝入量(daily protein intake，DPI)、每日熱量攝入量(daily energy intake，DEI)。

1.3.2 胃腸道癥狀發生率：分別于干預前、干預3個月及干預6個月后運用胃腸道癥狀分級評分量表(Gastrointestinal Symptom Rating Scale,GSRS)[8-9]評價患者胃腸道癥狀。GSRS得分>1代表患者發生胃腸道癥狀。

1.3.3 生化指標：分別于干預前、干預3個月及干預6個月后采集患者靜脈血標本送至廣西醫科大學第一附屬醫院檢驗科檢測血紅蛋白、ALB、血清前白蛋白、血鈣、血磷水平。

1.3.4 主觀綜合營養評估:分別于干預前、干預后3個月及干預6個月后采用主觀綜合營養評估(Subjective Global Nutritional Assessment,SGA)[10]評價患者的營養狀況，其中SGA評分=7分表示營養正常，SGA評分8～15分表示輕-中度營養不良，SGA評分≥16分表示重度營養不良。

1.4 統計學分析 采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗，重復測量資料采用重復測量方差分析；計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者干預前后DPI、DEI比較 兩組患者DPI、DEI差異均有統計學意義(F組間=35.339，P組間<0.001；F組間=4.895，P組間=0.030)，其中干預3個月、6個月后干預組患者DPI、DEI均高于對照組(均P<0.05)；兩組的DPI均有隨時間變化的趨勢(F時間=13.514，P時間<0.001)，但兩組DEI均無時間變化趨勢(F時間=0.535，P時間=0.542)；DPI、DEI的分組與時間均有交互作用(F交互=48.650，23.824；P交互<0.001)。見表2。

表2 兩組患者干預前后DPI、DEI比較(x±s)

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組患者干預前后胃腸道癥狀發生率比較 干預前及干預3個月后，兩組患者胃腸道癥狀發生率差異均無統計學意義(均P>0.05)；干預后6個月，干預組患者胃腸道癥狀發生率低于對照組 (P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預前后胃腸道癥狀發生率比較[n(%)]

2.3 兩組患者干預前后生化指標比較 兩組患者血紅蛋白、ALB、前白蛋白差異具有統計學意義(F組間=5.444，P組間=0.022；F組間=14.506，P組間<0.001；F組間=4.058，P組間=0.047),其中干預3個月后干預組患者ALB高于對照組，干預6個月后干預組患者血紅蛋白、ALB、前白蛋白均高于對照組(均P<0.05)。兩組患者血鈣、血磷比較差異無統計學意義(F組間=0.630，P組間=0.430；F組間=0.059，P組間=0.808)。兩組患者血紅蛋白、ALB、前白蛋白、血鈣水平均無隨時間變化的趨勢(F時間=0.477，P時間=0.622；F時間=2.827，P時間=0.062；F時間=0.251，P時間=0.759；F時間=0.979，P時間=0.378)，血磷水平均有隨時間變化的趨勢(F時間=4.032，P時間=0.023)。ALB、前白蛋白水平分組與時間均有交互作用(F交互=32.008，8.513；P交互<0.001)，血紅蛋白、血鈣、血磷水平分組與時間均無交互作用(F交互=1.354，0.855，1.628；P交互=0.261，0.416，0.202)。見表4。

表4 兩組患者干預前后血紅蛋白、ALB、前白蛋白、血鈣、血磷水平比較(x±s)

續表4

組別n血磷(mg/L)干預前干預3個月干預6個月干預組421.70±0.491.63±0.431.62±0.34對照組401.76±0.471.55±0.431.69±0.44

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.4 兩組患者干預前后SGA評分比較 兩組患者SGA評分差異具有統計學意義(F組間=9.511，P組間=0.003)，其中干預3個月、干預后6個月干預組患者SGA得分均低于對照組(P<0.05)，兩組患者SGA評分均無隨時間變化的趨勢(F時間=0.715，P時間=0.473)，時間與分組有交互作用(F交互=78.948，P交互<0.001)。見表5。

表5 兩組患者干預前后SGA得分的比較(x±s，分)

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 討 論

3.1 IMB模型延伸服務對居家腹膜透析患者蛋白質與能量攝入的影響 營養不良是腹膜透析患者死亡的重要因素[11]，因此改善患者的蛋白質與能量攝入尤為重要。研究認為由疾病引起的食欲減退、消化功能障礙以及飲食認知不足等常導致透析患者蛋白質與能量攝入不足[2]，而IMB模型延伸服務以IMB模型為指導框架，向居家腹膜透析患者提供延伸服務，使患者在不同場合都能接收到連續的信息，得到動機、行為技巧的指導。通過連續的信息支持，加強患者對均衡營養攝入重要性的認知；通過連續的動機支持，提高患者整體治療依從性，并改善患者的胃腸道癥狀；通過連續的行為技巧支持，教會患者調節胃腸道癥狀和食欲不振的技巧，減少患者胃腸道癥狀發生率，從而降低患者因胃腸道癥狀而導致食物攝入不足的可能性[9]。本研究結果顯示，干預組患者干預后DPI、DEI明顯提高，且干預后6個月胃腸道癥狀發生率低于對照組(均P<0.05)。這提示IMB模型延伸服務能提高居家腹膜透析患者的蛋白質與能量攝入水平，緩解胃腸道癥狀。

3.2 IMB模型延伸服務對居家腹膜透析患者營養狀態及鈣磷平衡的影響 血紅蛋白、ALB、前白蛋白是評價營養狀況的常用指標[10-12]。本研究結果顯示，干預6個月后干預組患者的血紅蛋白、ALB、前白蛋白水平均高于對照組，SGA得分低于對照組(均P<0.05)。這說明IMB模型延伸服務可以提高居家腹膜透析患者蛋白質與能量攝入的依從性，從而改善其營養狀態。腹膜透析患者普遍存在鈣磷代謝紊亂，以高磷、低鈣或高鈣血癥等為主要表現，鈣磷代謝紊亂與患者預后息息相關[10]，因此在強調蛋白質與能量攝入的同時也不能忽略食物中磷對患者的影響。蛋白質中磷含量豐富，提高DPI容易導致血磷升高[13]。在對干預組患者進行干預過程中，我們強調了食物磷/蛋白質比值的重要性，教會患者根據磷/蛋白質比值選擇食物，從而確保患者在增加蛋白質攝入的同時不增加高磷血癥發生的風險[14-15]。本研究結果顯示，雖然兩組患者血磷水平均有隨時間變化的趨勢(P<0.05)，但兩組患者血鈣、血磷比較差異均無統計學意義(均P>0.05)。這提示IMB模型延伸服務在提高居家腹膜透析患者蛋白質與能量攝入依從性的同時，也可以讓患者關注食物磷/蛋白質比值，不會因為蛋白質攝入量的增加而增加血磷升高的風險。

綜上所述，基于IMB模型的延伸服務可滿足居家腹膜透析患者對飲食知識的需求，減少其胃腸道癥狀發生率，達到增加蛋白質與能量攝入、改善營養狀態的目的。