老年多發(fā)空腸憩室合并小腸系膜扭轉(zhuǎn)致乳糜漏一例

宋冰，張文婧

小腸扭轉(zhuǎn)是指小腸及其系膜沿腸系膜縱軸順時針扭轉(zhuǎn)超過180°，腸管發(fā)生完全性或部分性梗阻，早期即可出現(xiàn)腸管血運障礙，導致絞窄性腸梗阻，如不及時診斷治療，預后不佳。有文獻報道腸扭轉(zhuǎn)病死率為10%～35%，如有腸壞死則病死率更高達40%［1-2］。乳糜漏是由于各種原因使淋巴管堵塞或破裂，導致淋巴液滲漏并積聚于腔隙內(nèi)的一種疾病。小腸系膜含有豐富的淋巴系統(tǒng)，一旦小腸系膜扭轉(zhuǎn)亦可同時引起系膜淋巴管的梗阻，并引起腹脹、腹腔積液等相應臨床表現(xiàn)。但因腸扭轉(zhuǎn)患者多因絞窄性腸梗阻癥狀明顯或腸系膜乳糜漏的產(chǎn)生晚于腸壞死，臨床治療中易忽視評估腸系膜淋巴循環(huán)障礙的情況。現(xiàn)報告我院收治的1例老年多發(fā)空腸憩室合并小腸系膜扭轉(zhuǎn)致乳糜漏患者的診治過程，以供同行借鑒。

1 病例報告

患者 男，73歲，主因進食后上腹部脹痛6 h伴惡心、嘔吐，于2019年3月30日經(jīng)急診收入院。既往40年前曾因胃潰瘍穿孔行穿孔修補術，近2年發(fā)作3次腸梗阻均予經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。入院查體：神志清，合作，強迫膝胸位，心肺未聞及異常，腹部平坦，上腹正中可見陳舊手術瘢痕，未見腸形及蠕動波，上腹部壓痛，以臍上方壓痛最明顯，無反跳痛、肌緊張，全腹未觸及包塊，腹部叩診鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍，未聞及氣過水音及血管雜音。血常規(guī)：白細胞計數(shù)9.0×109/L、中性粒細胞比例0.796，生化檢查未見明顯異常，腹部CT（圖1）可見漩渦征，提示腸系膜扭轉(zhuǎn)。急診在全身麻醉下行剖腹探查術，術中見（圖2）：腹腔內(nèi)乳糜樣腹水約500 mL，小腸系膜根部順時針扭轉(zhuǎn)720°，腸管無淤血、腸壁無水腫，腸管蠕動好；距Treitz韌帶10 cm處系膜有約6 cm血腫，距Treitz韌帶20～60 cm處可見多發(fā)小腸憩室，最大約4 cm×4 cm，近端約1 m小腸對應系膜腫脹呈乳白色，其他臟器未見明顯異常，行小腸系膜扭轉(zhuǎn)復位固定、小腸部分切除術。病理回報：腸黏膜慢性炎癥，局部上皮脫落，局部黏膜壞死，伴多發(fā)憩室，腸系膜淋巴管擴張，系膜淋巴結(jié)17枚，呈反應性增生。術后予以營養(yǎng)支持治療，術后3 d排氣后拔除胃管、進食流質(zhì)，術后12 d病愈出院。

Fig.1 CT image of abdom showing typical"whirlpool sign"(arrow)with mesentery swelling圖1 腹部CT可見典型“漩渦征”（箭頭所示），腸系膜腫脹

Fig.2 Intraoperative findings showing lymph accumulation in the mesentery,the short of attachment point of mesentery,the torning of intestinal mesentery and formed hematoma in the root of mesentery圖2 術中可見扭轉(zhuǎn)段腸管系膜內(nèi)淋巴液集聚，系膜附著點較短，腸管游離，系膜根部撕裂血腫形成

2 討論

腸扭轉(zhuǎn)是外科嚴重急腹癥之一，在引發(fā)腸梗阻的同時，亦導致腸系膜血管扭曲、腸管血運受阻，致腸管缺血、壞死、穿孔等嚴重并發(fā)癥，病程兇險，如不早期診斷、手術，預后差。小腸扭轉(zhuǎn)多發(fā)于兒童及青少年，常因先天發(fā)育異常或腸旋轉(zhuǎn)不良所致［3］。在老年人中發(fā)生率較低［（1.7～5.7）/10萬］［4］，其發(fā)病多有病理性因素，如小腸腫瘤、憩室、腸粘連、系膜過長或系膜裂孔疝等，主要誘因為飽食、劇烈活動或異常的腸蠕動［5］，臨床表現(xiàn)為突發(fā)劇烈腹痛伴嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，因系膜牽引患者無法站立或平臥，多采用強迫屈曲體位，早期腹部僅有臍周壓痛，腹膜炎體征不明顯，腹部多層螺旋CT可有“漩渦征”特異性表現(xiàn)。腹部CT對于小腸扭轉(zhuǎn)診斷的準確度為85%，判斷特異度為93%，敏感度為91%［6］，尤其是多層螺旋CT血管成像的特異度更高［7］。因此通過對急腹癥患者的CT檢查，小腸扭轉(zhuǎn)的診斷多不困難，一旦明確診斷應積極手術探查，防止出現(xiàn)不良預后。

腸系膜扭轉(zhuǎn)多引發(fā)扭轉(zhuǎn)段腸管血運障礙，而引起腸系膜淋巴循環(huán)障礙，甚至乳糜漏則非常少見。此例患者出現(xiàn)乳糜漏，筆者分析患者存有多個發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)病理因素：（1）腹部手術史。（2）小腸系膜過長，與后腹壁附著點相對較短，小腸軸相不穩(wěn)定，易扭轉(zhuǎn)。（3）小腸多發(fā)憩室。再結(jié)合其多次發(fā)作腸梗阻病史，考慮患者既往可能就存在腸扭轉(zhuǎn)，但扭轉(zhuǎn)程度不大，未引起腸管血運障礙，僅引發(fā)淋巴回流障礙、淋巴管擴張，患者此次發(fā)病系飽食后腸扭轉(zhuǎn)程度加大，腸系膜及其內(nèi)淋巴管撕裂（圖2血腫處）導致淋巴液外漏。

對于腹腔乳糜漏術前多不易確診，部分患者腹腔積液較多時，可通過B超引導下穿刺抽出乳糜樣液從而得以診斷。其原因可有腹部外傷、炎癥、腫瘤、醫(yī)源性損傷、先天發(fā)育異常等，其中以腹部各種淋巴清掃術后多見。因淋巴液無自凝能力，故多靠局部粘連止漏，如術中發(fā)現(xiàn)腹腔乳糜漏，應積極查找漏口并予以修補，如漏口不明顯可在處理原發(fā)腹部疾病后，在腹腔最低點或可疑漏口處放置引流管，保持通暢引流，術后禁食水、加強腸外營養(yǎng)，漏口多能自行閉合。本例患者術中探查發(fā)現(xiàn)乳糜漏，因其發(fā)生乳糜漏段腸管局限且界限清楚，正常腸管足夠，雖未發(fā)現(xiàn)明顯漏口，但為防止出現(xiàn)術后腹腔乳糜漏，向家屬交代病情后將病變段腸管切除，系膜斷端確切結(jié)扎。術后患者未發(fā)生淋巴液滲漏，恢復良好。