行氣散熱奄包外敷聯合腸梗阻顆粒灌腸治療肝硬化失代償期合并腸梗阻的臨床觀察※

段 萌 吳 蓓 朱 麗 游國瓊 李繼科

(四川省成都市公共衛生臨床醫療中心肝病二病區，四川 成都 610066)

肝硬化失代償期為多種慢性肝病的晚期階段，此類患者臨床主要表現為肝細胞功能障礙和門脈高壓癥。肝硬化易合并腸梗阻,其原因與門脈高壓、低蛋白血癥、利尿劑使用、感染等導致腸道淤血、腸壁水腫、電解質紊亂和細菌毒素作用等誘發患者腸平滑肌收縮力減弱、電節律失常或括約肌張力異常等病理生理改變有關。治療上應以增加腸蠕動、減少腸氣生成等為主[1-3]。2016-01—2018-06，我們在西醫常規治療基礎上采用中藥行氣散熱奄包外敷聯合腸梗阻顆粒灌腸治療肝硬化失代償期合并腸梗阻患者34例，并與西醫常規治療34例對照，觀察對患者丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、總膽紅素(TBiL)、凝血酶原活動度(PTA)、白細胞計數(WBC)、中性粒細胞百分比及腹痛、腹脹、惡心嘔吐、停止排便排氣、腸鳴音減弱或消失、腹部X線的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 ①肝硬化失代償期診斷符合《內科學》[4]的診斷標準。病毒性肝炎和(或)長期大量飲酒等可導致肝硬化的有關病史；肝功能減退和門靜脈高壓的臨床表現；血清白蛋白下降、血清TBiL升高及凝血酶原時間延長等提示肝功能失代償；B超或CT提示肝硬化，內鏡發現食管胃底靜脈曲張。②腸梗阻的診斷標準[5]：臨床存在腸梗阻的相關癥狀和體征;X線腹部平片提示有腸梗阻征象。

1.1.2 納入標準 符合病毒性肝病、酒精性肝病、免疫性肝病等各種原因所致的肝硬化失代償期診斷，同時符合腸梗阻診斷的患者；愿意接受中藥熱奄包外敷聯合中藥灌腸治療方法；均簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 并發心血管疾病、惡性腫瘤、血液病、消化道出血、重度肝昏迷的患者；合并其他全身性疾病患者和精神病患者；腸道有占位性病變(腫瘤)及腸壞死；妊娠期和哺乳期婦女。

1.2 一般資料 全部68例均為我院肝病二科住院的肝硬化失代償期合并腸梗阻患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組34例，男20例，女14例；年齡34～73歲，平均(52±3.7)歲；病程10～35年，平均(17.01±5.31)年。對照組34例，男23例，女11例；年齡32～75歲，平均(50±4.6)歲；病程9～40年，平均(16.73±6.30)年。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予禁食、胃腸減壓、糾正電解質紊亂、抗感染、補液及營養支持等西醫常規治療。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上采用中藥熱奄包外敷聯合中藥灌腸治療。熱奄包予行氣散，藥物組成：鹽小茴香50 g，青皮20 g，大腹皮50 g，厚樸20 g，枳殼50 g，醋香附20 g，丁香10 g，草豆蔻20 g，檳榔20 g，八角茴香20 g，冰片15 g。以上藥物研磨成粉，裝入20 cm×20 cm棉布袋制成中藥熱奄包。中藥熱奄包可反復使用，每次使用前用水浸潤后微波爐加熱，溫度以不燙傷皮膚為度，置于臍部30 min，每日2次。灌腸采用腸梗阻顆粒，藥物組成：法半夏12 g，赤芍20 g，厚樸15 g，大黃6 g，枳實12 g，檳榔10 g，草果10 g，延胡索10 g，川芎12 g，茯苓20 g，青皮12 g，甘草9 g。采用華潤三九醫藥股份有限公司生產的中藥顆粒劑，1劑藥兌溫水200 mL溶解后一次性保留灌腸。患者取側臥位，采用一次性使用灌腸包(揚州市榕樂醫療器械實業有限公司)，嚴格按照灌腸包說明進行操作，灌腸速度以患者耐受為度，保留30 min，每日2次。

1.3.3 療程 2組均治療5 d。

1.4 觀察指標 ①比較2組治療前后ALT、TBiL、PTA、WBC、中性粒細胞百分比。2組均早晨空腹抽靜脈血，ALT、TBiL采用E170全自動電化學發光免疫分析儀(羅氏診斷公司)檢測，試劑盒購自美國Bio-Rad公司；WBC、中性粒細胞百分比采用XFA6100A型血液細胞分析儀(南京普朗醫療器械有限公司)檢測；PTA采用PUN-2048A血凝分析儀(南京普朗醫療器械有限公司)檢測，試劑盒購自美國Bio-Rad公司。②比較2組治療前后腹痛、腹脹、惡心嘔吐、停止排便排氣、腸鳴音減弱或消失、腹部X線異常例數。X線檢查采用500 mA X線機(東軟數字醫療系統股份有限公司)，患者取常規立、臥位攝片。

1.5 療效標準(自擬) 臨床痊愈：癥狀、體征消失，恢復排氣排便，腹部X線影像恢復正常；顯效：腹痛消失，腹脹減輕，恢復排氣排便，無惡心嘔吐，腹部X線影像恢復正常；有效：腹痛、腹脹減輕，有排氣排便，無惡心嘔吐，腹部X線影像有所改善；無效：治療后癥狀、體征、腹部X線無改善，甚或加重者。

2 結 果

2.1 2組治療前后ALT、TBiL、PTA、WBC、中性粒細胞百分比比較 見表1。

治療組(n=34)治療前治療后對照組(n=34)治療前治療后ALT(U/L)132.1±22.468.0±18.9?129.3±25.170.4±15.5?TBiL(μmol/L)57.9±62.241.6±20.4?60.3±59.650.1±13.4?PTA(%)55.4±18.765.0±25.7?52.3±23.162.4±30.0?WBC(×109)8.9±6.75.5±4.2?9.1±6.35.3±3.8?中性粒細胞百分比(%)74.1±17.957.6±16.2?76.2±15.555.3±17.6?

與本組治療前比較，*P<0.05

由表1可見，2組治療后ALT、TBiL、WBC、中性粒細胞百分比均降低(P<0.05)，PTA均升高(P<0.05)，但治療后2組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 2組治療前后臨床癥狀、體征、腹部X線異常表現例數比較 見表2。

表2 2組治療前后臨床癥狀、體征、腹部X線異常表現例數比較 例(%)

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見，2組治療后腹痛、腹脹、惡心嘔吐、停止排氣排便、腸鳴音減弱或消失、腹部X線異常例數均較治療前明顯減少(P<0.05)；治療組治療后腹痛、腹脹、惡心嘔吐、停止排氣排便、腸鳴音減弱或消失、腹部X線異常例數均低于對照組(P<0.05)。

2.3 2組療效比較 見表3。

表3 2組療效比較 例

與對照組比較，*P<0.05

由表3可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。

3 討 論

腸梗阻是肝硬化失代償期并發癥之一。肝硬化失代償期患者的腸道微環境常因肝功能損害和門脈高壓的影響[6]，腸道細菌容易移位，大量的細菌內外毒素可導致腹腔內感染[7]，再加上肝硬化相關的免疫失調[8]，易誘發腸梗阻。肝硬化失代償期患者由于長期使用利尿劑、大量放腹水、嘔吐、腹瀉等，易誘發低鉀、低鈉等電解質紊亂[9]，從而導致腸道水腫、麻痹，誘發腸梗阻[10]。有報道顯示，年齡≥55歲，有腹部手術史，并發腹腔感染，低鉀、低鈉，血清白蛋白降低是肝硬化失代償期并發腸梗阻的危險因素[7]。腸梗阻不僅能夠引起腸管自身的病理改變，還會引起全身性的病理生理紊亂，如感染、休克、水電平衡紊亂及多系統多器官衰竭，嚴重威脅患者的生命[11]。肝硬化失代償期合并腸梗阻的患者，由于肝功能損害、大量腹水、凝血功能差甚至出現肝衰竭表現等原因，涉及到手術禁忌從而導致無法進行手術干預，因此治療方式上只能采取以內科為主的保守治療。保守治療一般以保肝、禁食、胃腸減壓、通便灌腸和營養支持等為主。同時由于肝硬化失代償期患者大多伴有食管胃底靜脈曲張，安置胃管時食管胃底靜脈曲張破裂出血風險較大，患者不易耐受，因此探尋有效并且患者易于接受的治療方式尤為重要。

肝硬化屬中醫學“脅痛”“黃疸”“積聚”“鼓脹”范疇，基本病機為“正虛血瘀”，瘀血留滯，使胃腸通降功能失調，滯塞不通，發為腸梗阻。腸梗阻屬中醫學“腸痹”范疇。通里攻下、行氣止痛、活血化瘀為基本治療大法[12]。本研究中藥熱奄包行氣散中厚樸、枳殼、醋香附、檳榔、青皮、大腹皮行氣散結，疏肝理氣，除濕散滿，鹽小茴香、八角茴香、丁香、草豆蔻溫中降逆，理氣和胃，散寒止痛；冰片外用清熱止痛。以上藥物外敷臍部，共奏行氣止痛之效。中藥熱奄包是將加熱好的中藥藥包置于患病部位，通過熱蒸汽使局部的毛細血管擴張,血液循環加快,達到溫經通絡、調和氣血的目的。中藥熱奄包操作簡單，使用方便，無毒副作用，可重復使用，充分發揮了中藥簡、便、廉、驗的優勢。腸梗阻顆粒中法半夏、厚樸、枳實、檳榔、青皮、茯苓行氣散結，疏肝理氣，除濕散滿；草果溫中理氣止痛；延胡索、川芎、赤芍活血散瘀，行氣止痛；大黃瀉熱通便，蕩滌腸胃；甘草調和藥性。以上藥物通過保留灌腸，共奏和胃降逆、下氣寬腸、止痛、促進矢氣之效。現代藥理研究表明，大黃具有抗毒素及抗感染作用，可加速消除機體血中內毒素，使毛細血管通透性降低，促使血漿滲透壓提高，使機體減少吸收內毒素[13-14]；厚樸具有抑制真菌、細菌，松弛橫紋肌、抗抑郁、抑制血小板聚集的作用[15]；大腹皮、青皮具有促進胃腸動力的作用[16-17]；枳殼對胃腸平滑肌可起到興奮作用，加強胃腸的蠕動，同時還可以降低胃腸平滑肌的張力，具有雙向調節的功能[18]；半夏能有效抑制胃腸道平滑肌痙攣[19]。中藥灌腸具有通腑泄濁的作用，可促使有害物質從腸道排除，抑制腸道內有害細菌的過度繁殖，對腸道的菌群平衡起到維持與調節作用[20]。直腸黏膜具有很強的吸收性，經其吸收的血藥濃度遠遠比經口服胃和小腸的吸收濃度要高，通過直腸給藥使得藥物的生物利用度大大提高[21-22]。同時,由于腸梗阻患者(含不全性腸梗阻患者)因腹脹、納差等消化道反應明顯，進食困難或者處于禁食狀態，口服藥物配合度差或不能進行，相比之下，中藥灌腸治療更容易被患者接受。在灌腸治療及藥物刺激作用下，腸壁得到按摩，促進腸管蠕動，從而提高臨床治療效果。但需要注意的是，肝硬化患者多存在氣血不足之虛象，因此使用行氣散及腸梗阻顆粒中病即止，不可過用，以防戕伐正氣，加重病情，變生他癥。

現代醫學研究表明，ALT能反映肝細胞破壞或炎癥程度，TBiL反映出肝細胞對膽紅素的代謝及膽管能力[23]。PTA是肝硬化患者凝血功能檢查的常用指標，對判斷肝硬化代償能力及預后有重要參考意義[24]。WBC、中性粒細胞百分比是評估肝硬化合并腸梗阻患者感染程度的重要指標[7]。本研究結果顯示，2組治療后肝功能(ALT、TBiL)、PTA、WBC、中性粒細胞百分比比較差異無統計學意義(P>0.05)，提示本研究的中藥行氣散熱奄包外敷聯合腸梗阻顆粒灌腸治療方式針對肝硬化失代償期疾病本身，即改善肝功能、改善肝硬化代償能力等較基礎治療無明顯優勢。然而，治療組總有效率94.1%，優于對照組(76.5%，P<0.05)，較對照組能更有效地緩解患者腹痛、腹脹、便秘等腸梗阻癥狀，緩解患者痛苦，進而提高患者生活質量。

綜上所述，針對肝硬化失代償期合并腸梗阻不宜手術、不能耐受胃腸減壓的特點，臨床上可采用中藥行氣散熱奄包外敷聯合腸梗阻顆粒灌腸的方法，可有效緩解患者腹痛、腹脹、便秘等腸梗阻癥狀，緩解患者痛苦，提高患者生活質量。由于本研究時間較短、樣本量小，其結論尚需前瞻性、大樣本量和多中心臨床研究進一步驗證。