參胡膠囊治療穩定性心絞痛氣虛血瘀兼濁毒型臨床研究※

胡學敬 李 萍 劉俊艷 陳同生 夏梅華

(河北省衡水市中醫醫院心血管病科，河北 衡水 053000)

冠心病是臨床常見病、多發病，其中穩定性心絞痛(stable angina pectoris,SAP)多為勞累誘發冠脈血管狹窄、阻塞，引發心肌缺血而表現出胸部不適癥狀的一類心臟疾病。近年來，SAP發病趨勢逐漸年輕化，有創治療在很多情況下難以解決患者胸悶、心悸等癥狀，中醫藥防治SAP顯示出明顯優勢[1]。我們認為，SAP患者多氣虛血瘀，大部分兼濁毒表現。2018-08—2019-07，我們在西醫常規治療基礎上應用參胡膠囊治療SAP氣虛血瘀兼濁毒型30例，并與西醫常規治療30例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 西醫診斷標準 參照《實用內科學》[2]中SAP的診斷標準。心絞痛分級標準參照《阜外心血管內科手冊》[3]，Ⅰ級：患者一般體力活動不受限，常在強、快或持續用力時發生心絞痛；Ⅱ級：患者常為一般體力活動輕度受限，且多在快走、寒冷、精神應激或醒后數小時內發病；Ⅲ級：患者常一般體力活動明顯受限，平地步行200 m以內或登一層樓即誘發心絞痛；Ⅳ級：患者輕微活動或靜息狀態下發生心絞痛。

1.1.2 中醫診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[4]中胸痹的診斷標準，辨證為氣虛血瘀兼濁毒型，證見胸悶、胸痛，氣短，心悸，神疲乏力，口唇紫黯，舌黯紅，苔白膩，脈細或澀。

1.1.3 納入標準 符合以上西醫、中醫診斷標準及中醫辨證標準；心絞痛分級為Ⅱ～Ⅲ級；停用其他中藥制劑2周以上；其他基礎疾病控制在理想范圍；本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過，患者自愿簽署知情同意書。

1.1.4 排除標準 不穩定性心絞痛，心絞痛分級為Ⅰ、Ⅳ級，非ST段抬高的急性心肌梗死；心功能不全或嚴重心律失常患者；合并有嚴重肺、肝、腎等重要臟器功能衰竭，惡性腫瘤或嚴重血液系統疾病等；妊娠期或哺乳期患者；過敏體質患者；合并嚴重精神障礙疾病患者；依從性較差的患者；由于各種原因導致無法判定療效或臨床資料不全者；拒絕簽訂知情同意書的患者。

1.2 一般資料 全部60例均為我院心血管病科住院患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組30例，男17例，女13例；年齡55～65歲，平均(61.0±2.5)歲；病程2～16年，平均(6.09±3.49)年；心絞痛分級：Ⅱ級10例，Ⅲ級20例；合并癥：原發性高血壓9例，2型糖尿病10例，高脂血癥11例。對照組30例，男15例，女15例；年齡51～63歲，平均(60.2±3.0)歲；病程1.5～19年，平均(6.10±3.51)年；心絞痛分級：Ⅱ級11例，Ⅲ級19例；合并癥：原發性高血壓11例，2型糖尿病9例，高脂血癥10例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 積極控制合并癥，予擴張冠狀動脈、控制心率、抗血小板聚集等西醫常規治療。硝酸異山梨酯片(天津太平洋制藥有限公司，國藥準字H11021331)10 mg，每日3次口服；酒石酸美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司，國藥準字H32025391)12.5 mg，每日2次口服；阿司匹林腸溶片(拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字J20130078)0.1 g，每日1次口服。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上加參胡膠囊(藥物組成：黃芪30 g，川芎15 g，丹參15 g，葛根20 g，地龍6 g，延胡索15 g，瓜蔞20 g，法半夏10 g，降香6 g，酸棗仁15 g，北沙參15 g，柏子仁15 g。我院制劑室制備，冀藥制字Z20051520)4粒，每日3次口服。

1.3.3 療程 2組均4周為1個療程，治療1個療程。

1.4 觀察指標 ①對癥狀、體征進行分級量化評分[4]，癥狀、體征包括胸痛、胸悶、氣短、心悸、疲倦乏力，按照程度輕、中、重記1、2、3分，計算總評分，分值越低代表癥狀、體征改善越好；②應用6 min步行試驗[3]評價患者運動耐力變化情況，數值越高，運動耐力越好。

1.5 療效標準

1.5.1 心電圖療效標準 顯效：治療后心電圖ST段恢復正常；有效：治療后心電圖ST段回升0.05 mV以上，T波平坦變直立或T波倒置變淺25%以上；無效：治療前后心電圖ST段和T波回升未達到上述標準[3]。以顯效+有效計算總有效。

1.5.2 心絞痛療效標準 顯效：同等勞累程度下不引起心絞痛，或心絞痛次數減少80%以上，硝酸甘油消耗量減少80%以上；有效：靜息心絞痛發作次數及硝酸甘油消耗量均減少50%～80%；無效：心絞痛發作次數及硝酸甘油消耗量均減少不到50%；加重：心絞痛發作次數、程度及持續時間加重，硝酸甘油消耗量增加[3]。以顯效+有效計算總有效。

2 結 果

2.1 2組心電圖療效比較 見表1。

表1 2組心電圖療效比較 例

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組心電圖總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組心電圖療效優于對照組。

2.2 2組心絞痛療效比較 見表2。

表2 2組心絞痛療效比較 例

與對照組比較，*P<0.05

由表2可見，2組心絞痛總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組心絞痛療效優于對照組。

2.3 2組治療前后癥狀、體征評分比較 見表3。

表3 2組治療前后癥狀、體征評分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表3可見，2組治療后癥狀、體征評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.4 2組治療前后6 min步行試驗距離比較 治療組30例，治療前6 min步行距離(165.31±34.05) m，治療后(1 500.00±130.12) m；對照組30例，治療前6 min步行距離(169.14±31.15) m，治療后(1 090.00±320.11) m。2組治療后6 min步行距離均較本組治療前增加(P<0.05)，且治療組增加更明顯(P<0.05)。

2.5 2組不良反應比較 對照組30例，出現心悸1例，隨用藥時間延長而緩解；治療組未見任何不良反應。

3 討 論

隨著現代醫學的不斷發展，對SAP發病機制的認識也在不斷更新，如脂質浸潤學說、血栓形成學說、平滑肌細胞克隆學說等。目前醫學界對冠心病認識則是基于“內皮損傷學說”[5]。由于長期原發性高血壓、2型糖尿病、高脂血癥等損傷動脈內膜，在動脈的分叉或拐角處，渦流增加，血管內皮細胞切應力降低，使內皮細胞和白細胞表面特性發生變化，發生炎性反應，白細胞黏附到內膜，在趨化因子的作用下進入動脈壁，單核細胞轉入內皮分化成為巨噬細胞，其能氧化低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，形成過氧化物，還能合成和分泌促使脂肪條紋演變為纖維脂肪病變的多種細胞因子，再發展為纖維斑塊。在正常情況下，冠脈循環有很大的儲備能力，劇烈體力活動時，冠脈擴張可使血流量達休息時的6～7倍；缺氧時，冠脈擴張亦能使血流增加4～5倍[6]。但當動脈硬化導致冠脈狹窄或分支閉塞時，冠脈擴張會明顯減弱，冠脈血流明顯減少，一旦過度勞累、情緒激動等心臟負荷會急劇增加，心肌耗氧量急劇增加，冠脈血液供應不能滿足心肌對血液的需求，心肌細胞短時間內會積聚過多的代謝產物，如乳酸、丙酮酸等刺激心臟內自主神經，產生痛覺，引發心絞痛。總而言之，SAP發病主要是各種原因導致冠脈血流不能滿足心肌細胞代謝需求，致使心肌缺血、缺氧，表現出胸痛、胸悶等癥狀。對于SAP的治療，目前臨床常規西藥多可緩解胸痛癥狀，但不良反應較多，如硝酸酯類雖可明顯減少心肌耗氧量，但可引起頭痛、面部潮紅、心率加快等，患者依從性差，且有部分患者藥物治療效果不理想[7-8]。

SAP屬中醫學胸痹、心痛范疇。“心痛”最早見于馬王堆漢墓出土的《五十二病方》，“胸痹”最早見于《素問·本臟》，其多以心前區發作性憋悶、疼痛為主要臨床表現，還多伴心悸、氣短、乏力等癥狀[9]。胸痹心痛發病主要與年齡、情志不遂、不良生活習慣(如嗜好煙酒、安逸、嗜食肥甘)等因素有關。病機不外乎氣虛、陽虛、陰虛等，臨床尤以心氣虛最突出，同時可兼血瘀、痰濁、寒凝、氣滯、濁毒等。其發病病位在心，與脾、肝、腎關系密切。《素問·玉機真臟論》曰“脈道不通，氣不往來”，漢·張仲景曾云“病人胸滿，唇痿舌青……為有瘀血”，清·王清任《醫林改錯》中提及“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”，可見心氣不足，運行無力，血滯心脈而發胸痹[10-12]。大多學者也認為，氣虛血瘀是胸痹心痛的主要發病機制。鄧鐵濤通過多年臨床經驗總結，心氣虛為冠心病發病的首要因素，且心氣虛貫穿發病全過程[13]。吳以嶺從絡病學說角度闡釋了冠心病心絞痛，其病變根本在于心氣虛乏，病位在心之脈絡，發病機制是絡脈瘀阻絀急而痛[14]。我們多年臨床觀察發現，SAP發病不單為氣虛血瘀，其中大多數兼有濁毒表現。馬艷東也提出“濁毒”概念，指出“痰濕瘀三氣雜至合而為濁”[15]，認為濁毒為臟腑氣血功能失常，體內代謝產物不能及時排出體外，伏積日久，雜合而成的一種害清之邪氣，其久潛脈絡，損傷心脈，發為胸痹。參胡膠囊方中黃芪味甘，性溫，入脾經，《本草正》指出黃芪“味甘，氣平，氣味俱全，升多降少，專于氣分而達表”，有補中益氣、利水消腫、祛瘀化濁之功，可補益心脾，助心行血，津血得行，瘀濁自除[16]。川芎味辛，性溫，入手、足厥陰經及少陰經。《本草要略》謂其“為血藥中用之，能助血流行……蓋心帥氣而行血，川芎入心，則助心帥氣而行血”，說明川芎為血中氣藥，氣味清香升散，能帥氣行血，瘀血則散。地龍通經活絡，搜絡剔濁。以上三藥合用，補氣行瘀，搜絡剔濁，共為君藥。延胡索味辛苦，性溫，入心、肝、脾經，《本草經疏》指出“溫則能和暢，和暢則氣行，辛則能潤而走散，走散則血活”，故延胡索能行散宣滯，導郁通經，使血活氣行。丹參，《本草綱目》謂“色赤味苦，氣平而降，陰中之陽也。入手少陰心經、手厥陰心包經”，其色赤，味苦，入心經，且其氣味輕清，心清氣順，則血氣得旺，血脈調養，血歸于心，則安神寧心，胸痹則消。延胡索、丹參合用，既養血活血，又行氣散瘀，氣血兼顧，助君藥達行氣活血、祛除瘀濁之效。半夏味辛，性溫，辛能走氣，又能化氣，溫能燥濕，故其有通散沉降之性，可達行氣、燥濕、化痰、祛濁、止痛之功。瓜蔞滌痰散結祛濁，寬胸利膈，能化上焦結聚痰濁，宣胸中陽氣以寬胸。《本草正義》亦載“蓋蔞實能通胸膈之痹塞，而子善滌痰垢黏膩”。半夏、瓜蔞同用，助君藥理氣寬胸以達化濁之功。降香味辛，性溫，能降氣辟穢，化瘀止痛，通行血中氣滯，為氣中血藥。葛根舒緩筋脈，使胸陽舒展，氣行瘀血消散。降香、葛根共用，助君藥行血破瘀濁之功。以上6味藥共為臣藥。酸棗仁、柏子仁、北沙參味甘，性平，能養心陰，安魂定魄，益智寧神，共為佐、使藥。神歸于心，則心主血脈、心主神志功能正常。諸藥合用，共奏益氣活血化濁之功。現代藥理研究表明，黃芪可明顯增加冠脈血流，減慢心率，減少心肌耗氧量，且動物實驗顯示黃芪能對抗垂體后葉素引起的心電圖ST-T段下移，能改善心肌耗氧與供氧之間的平衡，減輕心臟負荷[17]。川芎能抑制血小板聚集，降低血液黏稠度，增加冠脈血流量，改善冠脈血供及微循環，川芎成分川芎嗪可有效抑制氧化型低密度脂蛋白，達到抗動脈粥樣硬化作用[17]。地龍對心律失常有顯著的對抗作用[17]。

心臟在收縮和舒張時會產生微弱的生物電流，而心電圖就是通過心電圖機監測捕捉心臟這種周期性的變化產生的電流變化。心電圖主要用于診斷心律失常、心絞痛、心肌梗死等，對心臟病進展、治療效果和預后進行評估。心絞痛療效標準可評估患者心絞痛的嚴重程度，鑒別心肌梗死，以便在臨床作出正確疾病的預判。本研究結果顯示，參胡膠囊聯合常規西藥治療SAP，患者胸悶、胸痛癥狀及心電圖明顯改善。心電圖療效及心絞痛療效優于對照組(P<0.05)。

癥狀、體征分級量化評分主要用于評價患者治療前后各癥狀、體征變化情況。本研究結果表明，2組治療后癥狀、體征評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。說明參胡膠囊聯合常規西藥治療SAP氣虛血瘀兼濁毒型療效確切，能明顯改善患者癥狀、體征。2組治療后6 min步行試驗距離較治療前增加(P<0.05)，且治療組更明顯(P<0.05)。說明治療組患者運動耐力較對照組提高更為顯著，提示參胡膠囊能有效提高患者心肌耗氧量及生活質量，體現了中藥作用多靶點的治療優勢。