健脾理氣湯灌腸對胃癌術后并發胃癱綜合征患者細胞免疫狀況、胃腸功能恢復及腸內營養狀況的影響※

羅澤中 董曉燕

(四川省眉山市中醫醫院中醫內科，四川 眉山 612160)

胃癌發病率在消化道惡性腫瘤中排第1位，隨著飲食結構的調整和生活習慣改變等，胃癌發病率逐年升高。手術是治療胃癌的常用手段，但胃癌患者圍手術期常伴有營養不良和免疫功能低下。胃癱綜合征是胃癌患者術后常見并發癥之一，是指胃流出道非機械性梗阻為主的胃排空障礙[1]，臨床無特異性表現，主要為餐后腹部疼痛、惡心、嘔吐、頑固性呃逆等。胃內容物嘔吐完后癥狀會暫時有所緩解，胃鏡和消化道造影等檢查可見造影劑、胃液胃內潴留，以及胃腸蠕動減弱或消失[2]。目前，胃癱綜合征尚無統一的治療標準，臨床中以對癥治療為主，尚無特效治療藥物，臨床效果并不理想。近年來，中醫藥在胃癱綜合征的治療中顯現出獨到的優勢。胃癱綜合征在中醫理論中屬于“痞滿”“嘔吐”等范疇，病機主要為術后氣滯血瘀，脾胃失和，中焦受阻，腑氣不通[3]。2016-10—2018-01，我們采用健脾理氣湯灌腸治療胃癌術后并發胃癱綜合征45例，并與常規支持治療和鹽酸甲氧氯普胺注射液肌肉注射治療45例對照，觀察對患者細胞免疫狀況、胃腸功能恢復及腸內營養狀況的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 西醫診斷標準 參照《中西醫臨床內科學》[4]。術后3～5 d流質進食后上腹部產生飽脹、壓迫感，胃部灼燒，惡心嘔吐，胃腸減壓引流量超過800 mL/d，無排便或排氣；實驗室檢查確認無機械性梗阻，檢查可見胃腸蠕動減弱或消失。

1.1.2 中醫辨證標準 參照《中醫診斷學》[5]辨證為氣滯腑實證，臨床表現為胸脅痞滿，呃逆，惡心嘔吐，排便受阻，下腹疼痛，舌質紅，苔膩，脈弦。

1.1.3 納入標準 ①符合上述西醫診斷標準及中醫辨證標準，年齡18～75歲；②經消化道造影檢查確認無機械性梗阻，經CT或MRI檢查確診為胃排空障礙；③無明顯水電解質紊亂或酸堿平衡失調；④未使用對平滑肌收縮有影響的藥物；⑤在本院接受胃癌手術后發生胃癱綜合征或他院轉入；⑥患者對本次研究知情同意并簽署知情同意書；⑦本研究嚴格遵循相關法規，經醫院倫理委員會審核批準。

1.1.4 排除標準 ①晚期胃癌患者或合并其他惡性腫瘤及其他臟器嚴重功能障礙；②合并糖尿病、甲狀腺功能減退等，可能引起胃癱綜合征的基礎性疾病；③近期內服用促進胃腸功能藥物、抗膽堿藥物或免疫抑制劑等，或其他可能對本次研究產生影響的藥物；④治療依從性差或對所用藥物過敏；⑤合并精神障礙或精神疾病史；⑥妊娠或哺乳期女性。

1.2 一般資料 全部90例均為我院中醫內科門診(32例)及住院(58例)的胃癌術后并發胃癱綜合征患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組45例，男27例，女18例；年齡23～71歲，平均(54.12±9.45)歲；體質量指數(BMI)16.43～20.59，平均(17.25±0.83)；胃癌類型：胃體癌18例，胃竇癌19例，賁門胃底癌8例；胃癌病理分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期20例，Ⅲ期15例。對照組45例，男26例，女19例；年齡25～72歲，平均(53.82±9.21)歲；BMI 16.51～20.72，平均(17.33±0.85)；胃癌類型：胃體癌17例，胃竇癌19例，賁門胃底癌9例；胃癌病理分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期19例，Ⅲ期14例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 患者均予維持水電解質平衡、腸內營養支持、禁食水、胃腸減壓、促胃動力等支持治療，必要時使用溫鹽水洗胃。

1.3.1 對照組 予鹽酸甲氧氯普胺注射液(天津金耀藥業有限公司，國藥準字H12020967)10～20 mg，每日1次肌肉注射，每日劑量不超過0.5 mg/kg。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上予健脾理氣湯灌腸，藥物組成：黨參12 g，黃芪15 g，附子10 g，陳皮10 g，白術8 g，茯苓12 g，生姜8 g，半夏6 g，枳殼8 g，厚樸8 g，甘草6 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次灌腸。用藥時患者排空大便，側臥位，灌腸液加溫至40 ℃左右，選用12～16號導尿管，前端涂抹液體石蠟，插入肛門內，深度約為10～20 cm，灌腸速度以患者耐受為度，藥液保留30 min以上。

1.3.3 療程 2組均連續治療2周。

1.4 觀察指標 ①2組分別于治療前及治療后1周空腹抽取外周靜脈血，使用CytoFLEX流式細胞儀(美國貝克曼庫爾特公司)和配套試劑分析檢測T淋巴細胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+)和自然殺傷(NK)細胞，并計算CD4+/CD8+值，所有步驟均嚴格遵循說明書要求進行。②觀察并記錄2組胃腸減壓引流量、首次排氣時間、腹脹緩解時間、正常進食時間，用以評價胃腸功能恢復效果。③2組分別于治療前及治療后1周空腹抽取外周靜脈血，使用AltairTM24全自動生化分析儀(美國EKF Diagnostics公司)檢測患者轉鐵蛋白(TRF)、血清前白蛋白(PA)、血清總蛋白(TP)、血紅蛋白(Hb)，以評價患者腸內營養狀況。④2組治療前及治療后1周對各中醫證候(胸脅痞滿、呃逆、惡心嘔吐、排便受阻、下腹疼痛、舌紅苔膩、脈弦)按照無、輕、中、重分別記0、1、2、3分進行評分[5]。⑤觀察治療期間不良反應發生情況。

1.5 療效標準 參照羅馬Ⅳ標準[6]中胃腸功能恢復評定標準擬定。治愈：臨床癥狀和體征消失，胃腸減壓引流量<50 mL/d，中醫證候積分減分率≥90%；顯效：臨床癥狀和體征明顯改善，胃腸減壓引流量<250 mL/d，中醫證候積分減分率≥60%；有效：臨床癥狀和體征部分改善，胃腸減壓引流量<500 mL/d，中醫證候積分減分率≥30%；無效：均未達到上述標準。

2 結 果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。

2.2 2組治療前后細胞免疫指標比較 見表2。

治療組(n=45)治療前治療后對照組(n=45)治療前治療后CD3+0.52±0.050.63±0.06?△0.52±0.050.59±0.05?CD4+0.35±0.040.41±0.05?△0.35±0.040.37±0.05?CD8+0.32±0.030.24±0.02?△0.31±0.020.28±0.02?CD4+/CD8+1.12±0.311.67±0.45?△1.19±0.281.34±0.37?NK細胞(%)14.71±1.8521.43±1.97?△15.02±1.9618.56±2.03?

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見，治療后2組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK細胞均升高(P<0.05)，CD8+均降低(P<0.05)；治療組治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK細胞均高于對照組(P<0.05)，CD8+低于對照組(P<0.05)。

2.3 2組胃腸功能恢復情況比較 見表3。

由表3可見，治療組胃腸減壓引流量、首次排氣時間、腹脹緩解時間、正常進食時間均低于對照組(P<0.05)。

組 別n胃腸減壓引流量(mL/d)首次排氣時間(d)腹脹緩解時間(d)正常進食時間(d)治療組45121.31±73.26?2.16±0.75?5.41±1.25?14.51±2.35?對照組45209.26±80.532.87±0.836.56±1.5317.83±2.41

與對照組比較，*P<0.05

2.4 2組治療前后腸內營養狀況比較 見表4。

治療組(n=45)治療前治療后對照組(n=45)治療前治療后TRF(mg/L)1.85±0.512.91±0.52?△1.87±0.632.60±0.46?PA(mg/L)202.35±34.61295.36±43.26?△204.73±32.56264.31±37.38?TP(g/L)58.62±5.1765.83±5.12?△58.41±5.2262.35±5.67?Hb(g/L)81.26±4.36102.31±5.82?△82.05±4.5194.56±5.13?

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表4可見，治療后2組TRF、PA、TP、Hb均升高(P<0.05)，治療組治療后TRF、PA、TP、Hb均高于對照組(P<0.05)。

2.5 2組治療前后中醫證候評分比較 見表5。

表5 2組治療前后中醫證候評分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表5可見，治療后2組各項中醫證候評分及總分均降低(P<0.05)，治療組治療后各項中醫證候評分及總分均低于對照組(P<0.05)。

2.6 2組不良反應比較 見表6。

表6 2組不良反應比較 例

由表6可見，2組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

術后胃癱綜合征是手術后胃腸功能紊亂導致的胃腸功能性疾病，會增加患者住院時間，增加經濟和精神負擔，尤其是胃癌術后胃癱綜合征患者。由于胃癌患者生存期相對較短，且術后需要進行化療、放療等，體質較差，若不及時改善胃癱癥狀，則會影響后續治療，不利于提高患者生活質量，甚至影響生存期[7]。目前，胃癌術后胃癱綜合征的發病機制尚未完全明確，普遍認為與飲食改變、精神—神經因素、去迷走神經支配、胃腸道激素分泌紊亂、胃解剖位置變化、Cajal間質細胞減少、手術創傷與應激、手術導致的胃內菌群紊亂、術后鎮痛、感染等因素影響有關[8]。胃癌多見于中老年人，此類患者合并基礎疾病較多，且本身存在營養不良等情況，而惡性腫瘤易侵襲鄰近器官和組織，手術時間長，對神經組織損傷大，加上患者自身精神壓力大，各種不同因素導致胃癌手術患者發生胃癱綜合征的風險高于其他手術患者[9]。西醫一般采取持續胃腸減壓、加強營養、維持水電解質平衡等治療，大大加重患者的經濟負擔，且會對機體功能造成一定損傷。近年來，中醫藥在胃癱綜合征的治療中越來越受到重視。

胃癱綜合征屬中醫學“痞滿”“嘔吐”等范疇[10]，其病位在胃，但與肝、脾密切相關。脾主運化，升清，胃主受納，降濁，脾喜燥惡濕，胃喜濕惡燥，二者燥濕相濟；脾胃虛寒是胃癱好發的重要誘因。脾胃功能均正常才可完成水谷吸收、消化及津液疏布，是胃蠕動正常的基礎[11]。手術傷及人體氣血，導致脾胃功能失調。脾胃虛弱，則升降失調，運化失常，胃氣壅塞[12]，氣滯血瘀，痰濕中阻，進而導致胃癱綜合征一系列癥狀。《諸病源候論》中提到“其病之候，但腹內氣結脹滿，閉塞不通”。我們認為，本病本虛標實，屬虛實夾雜之證，脾胃虛弱為本，氣滯、血瘀、濕阻為標。治療當以健脾理氣、行氣導滯為主，輔以燥濕化痰。健脾理氣湯方中黨參入脾經，補中益氣，和脾胃，除煩渴，治脾胃虛弱；黃芪入脾經，補氣固表；二者合用，加強補益脾氣之力，共為君藥。臣以附子散寒止痛，溫養脾胃；白術、茯苓行氣健脾，淡滲利濕，二者相配，加強化濕健脾之功；生姜解表散寒，溫中止嘔；半夏燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結。佐以陳皮理氣健脾，燥濕化痰；枳殼理氣寬中，行滯消脹；厚樸燥濕消痰，下氣除滿。甘草為使，調和諸藥。本研究中，胃癌術后胃癱綜合征患者難以正常口服藥物，故而采用灌腸治療。灌腸療法將藥液直接灌入直腸內，通過腸壁滲透性吸收后作用于病變組織，縮短藥物作用時間，在解決胃癌術后胃癱綜合征患者口服藥物困難的同時也提高了臨床治療效果。現代藥理研究表明，黨參多糖能增加胃黏膜、胃壁厚度,促進胃蛋白酶排出[13]；白術、附子中有效成分能夠抑制血清5-羥色胺(5-HT)、白細胞介素8(IL-8)的表達，降低炎性反應，改善平滑肌收縮[14]；枳殼、陳皮等提取物能促進胃腸運動[15]；半夏能提高胃腸平滑肌電興奮性，促進胃腸蠕動[16]。本研究結果顯示，治療組治療后中醫證候評分低于對照組(P<0.05)，臨床療效優于對照組(P<0.05)，提示健脾理氣湯能顯著改善患者癥狀，提高治療效果。

胃癌術后患者機體處于持續高代謝狀態，營養狀況迅速下降，加上胃癱綜合征，患者胃腸功能低下，無法及時補充營養，對器官功能結構恢復和患者的康復進程產生影響。本研究結果顯示，治療組胃腸功能恢復情況、腸內營養狀況優于對照組(P<0.05)，提示健脾理氣湯能改善臨床癥狀，促進胃腸蠕動，改善患者營養狀況。T淋巴細胞亞群的分布能直接反映圍手術期機體細胞免疫狀況，其中CD3+反映總體免疫水平，CD4+具有促進抗腫瘤作用，CD8+主要發揮免疫抑制作用，共同維持機體免疫平衡。CD4+/CD8+是反映免疫抑制程度的重要指標，其平衡被打破預示著預后不良[17]。NK細胞與腫瘤發生、進展關系密切，低表達提示腫瘤可能發生復發或轉移[18]。本研究結果顯示，治療組治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK細胞高于對照組(P<0.05)，CD8+低于對照組(P<0.05)，提示健脾理氣湯能夠提高細胞免疫功能，可能與胃腸功能和腸內營養的恢復有關。2組治療期間不良反應輕微，均未影響治療，提示健脾理氣湯安全性良好。

綜上所述，健脾理氣湯能夠顯著改善胃癌術后并發胃癱綜合征患者臨床癥狀，提高細胞免疫功能和營養狀況，促進胃腸功能恢復，不良反應少，值得推廣應用。