老年復雜性闌尾炎行腹腔鏡闌尾切除術的療效及安全性分析

孫康 郭建 瞿建國 范昕 謝嶸 陳吉祥

【摘要】 目的：分析老年復雜性闌尾炎行腹腔鏡闌尾切除術療效及安全性。方法：回顧性分析本院2012年1月-2018年6月收治的116例老年復雜性闌尾炎患者的臨床資料，根據手術方式的不同分為LA組（n=64）和OA組（n=52）。比較兩組在手術時間、術后胃腸功能恢復時間、術后下床活動時間、疼痛評分、住院時間、住院費用以及術后并發癥等方面的差異。結果：兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）;LA組術后胃腸功能恢復時間、下床活動時間、住院時間均短于OA組（P<0.01）;LA組術后24 h疼痛評分低于OA組（P<0.01）;LA組住院費用明顯高于OA組（P<0.01）。LA組切口感染、腹腔膿腫、腸梗阻發生率均低于OA組（P<0.05）;兩組糞瘺、出血發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;LA組并發癥總發生率為3.1%，低于OA組的40.4%（P<0.01）。結論：腹腔鏡闌尾切除術治療老年復雜性闌尾炎，具有胃腸功能恢復快、并發癥少和住院時間短等優點，具有更好的療效及安全性。

【關鍵詞】 腹腔鏡 闌尾切除術 老年患者 復雜性闌尾炎

Curative Effect and Safety Analysis of Laparoscopic Appendectomy for Elderly Patients with Complicated Appendicitis/SUN Kang， GUO Jian， QU Jianguo， FAN Xin， XIE Rong， CHEN Jixiang. //Medical Innovation of China， 2020， 17（03）： -136

[Abstract] Objective： To analyze the efficacy and safety of laparoscopic appendectomy for senile complicated appendicitis. Method： The clinical data of 116 elderly patients with complicated appendicitis admitted to our hospital from January 2012 to June 2018 were analyzed retrospectively. According to different surgical methods， they were divided into LA group （n=64） and OA group （n=52）. The differences between the two groups were compared in operation time， postoperative recovery time of gastrointestinal function， postoperative out-of-bed activity time， pain score， hospitalization time， hospitalization cost and postoperative complications. Result： There was no significant difference in operation time between the two groups （P>0.05）. The postoperative recovery time of gastrointestinal function， out-of-bed activity time and hospitalization time in the LA group were shorter than those in the OA group （P<0.01）. The pain score at 24 h after surgery of LA group was lower than that of OA group （P<0.01）. The hospitalization cost in LA group was significantly higher than that in OA group （P<0.01）. The incidence of incision infection， abdominal abscess and intestinal obstruction in LA group were lower than those in OA group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of fecal fistula and bleeding in the two groups were compared， the differences were not statistically significant （P>0.05）. The overall incidence of complications in the LA group was 3.1%， lower than 40.4% of the OA group （P<0.01）. Conclusion： Laparoscopic appendectomy for the treatment of senile complicated appendicitis has the advantages of fast recovery of gastrointestinal function， less complications and short hospital stay， has better efficacy and safety.

[Key words] Laparoscopy Appendectomy Elderly patient Complex appendicitis

First-authors address： The Affiliated Hospital of Jiangsu University， Zhenjiang 212001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.03.033

自McBurney首次使用麥氏切口行闌尾切除術100多年來，傳統開腹闌尾切除術（open appendectomy，OA）一直是治療急性闌尾炎的“金標準”[1]。隨著微創技術的發展，由于腹腔鏡具有創傷小、恢復快等獨特優勢，腹腔鏡闌尾切除術（laparoscopic appendectomy，LA）已被越來越多地應用于臨床[2-4]。Katkhouda等[5]研究證實在單純性闌尾炎的手術治療方面，LA比OA更有優勢。但是LA在復雜性闌尾炎手術中的優越性尚存在爭議，特別是老年復雜性闌尾炎的LA治療評價尚無報道。為比較兩種手術方式對復雜性闌尾炎療效和預后的影響，筆者回顧性分析了2012年1月-2018年6月手術治療的老年復雜性闌尾炎116例的臨床資料，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2018年6月于本院行闌尾切除術患者928例，其中老年復雜性闌尾炎116例（急性壞疽性闌尾炎83例，急性穿孔性闌尾炎26例，闌尾周圍膿腫7例;26例有基礎疾病：高血壓16例，Ⅱ型糖尿病5例，高血壓合并心功能不全2例，慢性腎功能不全2例，Ⅱ型糖尿病合并慢性腎功能不全1例）。老年復雜性闌尾炎的納入標準：（1）根據病史、實驗室及影像學檢查，術前均擬診為急性闌尾炎，有手術適應證，且無明顯手術禁忌證患者;（2）術前均進行血、尿、糞常規，心電圖及腹部超聲等常規檢查，一些癥狀腹部超聲檢查不明確的患者進一步行腹部CT檢查;（3）年齡大于60歲的急性壞疽性闌尾炎、急性穿孔性闌尾炎和闌尾周圍膿腫形成的患者;（4）患者均在入院后24 h內予手術治療;（5）主刀均由1名主治醫師以上職稱的醫生擔任。排除標準：（1）腹痛時間>72 h，或右下腹觸及包塊者;（2）不能耐受全身麻醉者。根據手術方式的不同，將其分為LA組（n=64）和OA組（n=52）。患者及家屬知情且簽署知情同意書。

1.2 方法 LA組采用氣管內插管全麻，臍下緣穿刺建立CO2氣腹，壓力12～14 mm Hg。常規三孔法（臍部下緣置10 mm Trocar，左下腹臍下方5 cm水平與左鎖骨中線交點處置10 mm Trocar，右下腹麥氏點處置5 mm Trocar），取頭低足高15°，右側抬高15°體位，探查腹腔及闌尾病變情況，顯露闌尾，先處理闌尾系膜，在根部分離出系膜血管，Hem-o-lock夾閉闌尾血管。根據闌尾根部情況決定闌尾根部具體處理方式，主要包括：Hem-o-lock雙重結扎、腹腔鏡下荷包縫合和Endo-stapler切割閉合。腔鏡下取物袋取出闌尾，盆腔用生理鹽水沖洗后吸盡。若闌尾穿孔或膿液較多，于右下腹Trocar內置入引流管。LA組無中轉開腹。OA組采用腰麻或連續硬膜外麻醉，切口為麥氏切口，闌尾系膜血管予以絲線結扎，闌尾根部予以荷包縫合或者絲線雙重結扎。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較兩組術中術后相關臨床指標，包括兩組的手術時間、術后胃腸功能恢復時間、術后下床活動時間、疼痛評分、住院時間、住院費用，分析闌尾根部處理方法及放置腹腔引流情況。采用視覺模擬評分法（visual analogue scale， VAS）進行術后疼痛評分：VAS評分0～10分，0分表示不痛，10分表示極度疼痛。（2）比較兩組術后并發癥發生情況，包括切口感染、腹腔膿腫、腸梗阻、糞瘺、出血等。

1.4 統計學處理 采用SPSS 23.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、體溫等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組術中術后相關臨床指標比較及分析 兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）;LA組術后胃腸功能恢復時間、下床活動時間、住院時間均短于OA組（P<0.01）;LA組術后24 h疼痛評分低于OA組（P<0.01）;LA組住院費用明顯高于OA組（P<0.01）。見表2。OA組1例闌尾膿腫因根部處理不滿意，使用Endo-stapler將盲腸壁的一部分同闌尾一并切除，切閉滿意;其余均用荷包縫合處理闌尾殘端。LA組根部處理主要采取腔鏡下荷包縫合，其中有18例由于盲腸壁局部水腫，包埋困難，故采用上Hem-o-lock夾的方法，有3例患者闌尾根部穿孔且周圍組織水腫無法上Hem-o-lock夾，用Endo-stapler閉合闌尾殘端;另有2例由于闌尾膿腫形成，盲腸壁嚴重水腫，用Endo-stapler行回盲部部分切除。根據盆腔膿液的多少及根部處理的滿意程度決定是否放置腹腔引流管，LA組腹腔引流15例，OA組27例。

2.3 兩組術后并發癥發生情況比較及分析 OA組有1例糞瘺，由于引流通暢且無腹膜炎表現，沒有再次手術，引流管1個月后拔除;OA組及LA組腹腔膿腫均予CT或B超下定位穿刺引流，并行膿液培養加藥敏試驗，選擇敏感抗生素抗感染治療，一般7～10 d出院。LA組術后切口感染、腹腔膿腫、腸梗阻發生率均低于OA組，差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組糞瘺及出血情況比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;LA組并發癥總發生率為3.1%，低于OA組并發癥總發生率的40.4%，差異有統計學意義（P<0.01）。見表3。

3 討論

急性闌尾炎是老年人最常見的外科急腹癥之一，有一部分患者因為病情發展迅速或者未及時就診，進展為急性壞疽性/穿孔性闌尾炎或闌尾周圍膿腫等復雜性闌尾炎[6-8]。闌尾切除術是治療本病的首選治療方法。OA和LA是目前臨床最常用的兩種術式。OA因步驟簡單、操作時間短、花費低等特點，仍是現階段的主要術式。隨著腹腔鏡技術的迅猛發展，LA已顯示出獨特的優勢。隨機對照試驗結果顯示，與OA相比，LA具有創傷小、疼痛輕、恢復快、并發癥少、住院時間明顯縮短等特點[9-11]。有證據表明CO2氣腹易導致高碳酸血癥繼而影響老年患者的心肺功能[12-13]。本研究中并未觀察到腹腔鏡手術加重患者原有的基礎病或導致患者死亡。結合文獻[14-15]及本研究結果，LA在老年復雜闌尾炎的治療中具有以下優勢，（1）進腹方便，能夠更好地探查腹腔：建立氣腹后，經臍孔能迅速進腹探查，明確診斷及鑒別診斷，術中發現疾病與臨床診斷不符時，如胃十二指腸穿孔、卵巢囊腫蒂扭轉等，可以在腔鏡下直接處理，避免剖腹手術。同時由于視野不受局限，盆腔膿液能吸引干凈，故LA組腹腔殘余膿腫的發生率明顯低于OA組。（2）切口感染率明顯下降：Werkgartner等[16]報道化膿性或壞疽性闌尾炎及體形肥胖者行OA，術后切口感染率高達91%。OA組闌尾經切口提出體外，極易沾染切口導致切口感染。而LA組全部使用一次性取物袋將闌尾標本經Trocar取出，很好地保護了切口。（3）術后患者恢復快：LA組術后胃腸功能恢復時間、下床時間、住院時間均短于OA組，差異均有統計學意義（P<0.01）。主要因為腹腔鏡下操作對機體的創傷明顯減少，患者術中應激反應也相應減小。此外，早期下床活動可以減少老年人心腦血管、呼吸系統并發癥的發生率[17]。（4）創傷小，疼痛輕：LA組常規三孔法，最大切口直徑1.0 cm。切口均選擇順皮紋，觀察孔位于臍下緣，較隱蔽，術后切口皮膚可不縫合，具有較好的美容效果。LA組術后24 h疼痛評分低于OA組，差異有統計學意義（P<0.01）。（5）減少粘連性腸梗阻的發生：Hamill等[18]報道OA組術后腸粘連發生率達70%～90%。由于腹腔鏡下操作減少了腹腔內炎性介質對腸管的刺激，避免了腸管直接暴露于空氣中，因而可顯著降低術后腸粘連的發生率。本研究中，LA組術后無粘連性腸梗阻的發生，同OA組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。當然，腹腔鏡手術尚存在不足：（1）平均手術時間并沒有縮短，主要考慮和操作熟練程度有關。文獻[19]報道外科醫生至少需主刀30例LA后才能達到一定的熟練程度。（2）手術費用較高：本研究中LA組手術費用明顯較高。費用增加主要考慮同全身麻醉及腹腔鏡器械的使用相關。這也是阻礙LA在基層醫院推廣的重要原因之一。

LA組中闌尾根部的處理是手術成敗的關鍵點[20-22]。原則上荷包縫合包埋是第一選擇，既安全又經濟實用。但由于是復雜性闌尾，常伴有盲腸壁水腫和/或闌尾根部穿孔，有一部分病例無法行荷包包埋，可以考慮在闌尾根部上鎖扣。如果闌尾根部水腫、質地脆可以用Endo-stapler連同部分盲腸壁切割閉合。這樣殘端更安全，無糞瘺發生。因此，無論是LA還是OA，如果闌尾根部炎癥太重，均可以考慮使用Endo-stapler進行切閉。兩組術后出血率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。避免術后出血的關鍵在于術中闌尾動脈的妥善處理。在炎癥狀態下闌尾系膜水腫增厚，往往動脈難以完全分離出來，建議使用電凝鉤或者電刀逐層切開系膜，顯露出血管后再上Hem-o-lock夾，這樣比盲目鉗夾更安全。

綜上所述，LA是治療老年復雜性闌尾炎的一種安全有效的手術方式，相比傳統的OA具有傷口小、恢復快、疼痛輕及并發癥少等特點，具有更好的療效，隨著腹腔鏡技術的不斷成熟，LA應該成為老年復雜性闌尾炎手術治療的首選術式。

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（收稿日期：2019-05-24） （本文編輯：姬思雨）