早期局部枸櫞酸抗凝下CBP對重型顱腦損傷預后影響的研究

楊志勇梁慧屏 鄧舒雯 何芷怡 林康越 陳錦玲 肖玉梅

【摘要】 目的：通過局部枸櫞酸抗凝技術，探討早期（傷后48 h內）實施持續血液凈化（CBP）對重型顱腦損傷患者的治療效果及預后的影響。方法：隨機選取2017年1月-2019年6月廣東省茂名市人民醫院神經重癥科收治的80例重型顱腦損傷患者為研究對象，按照隨機數字表法將其分為試驗組（40例）與對照組（40例）。對照組根據病情接受常規治療，試驗組接受常規治療聯合局部枸櫞酸抗凝下CBP治療。對比兩組的治療效果、腦水腫期常見并發癥發生率、ICU 7 d轉出率和預后，采用格拉斯哥昏迷評分（GCS）評估患者治療前后臨床生命體征緩解情況，采用格拉斯預后量表評分（GOS）評價患者傷后6個月的神經功能，統計預后生存及出院情況。結果：試驗組患者治療總有效率92.5%，高于對照組的75.0%（P<0.05）。試驗組患者顱內壓情況和腦水腫程度均優于對照組（P<0.05）。試驗組腦水腫期的肺部感染率、連續3 d以上高熱發生率、血鈉濃度波動超15%發生率、急性腎損傷（AKI）發生率、BNP>1 000 pg/mL發生率、大面積水腫缺血或腦疝發生率、ICU 7 d轉出率均低于對照組（P<0.05）。受傷后6個月，試驗組格拉斯哥預后量表評分情況優于對照組，平均分高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：通過局部枸櫞酸抗凝，可對早期重型顱腦損傷患者實施持續血液凈化治療，一定程度上可改善治療效果及預后，值得臨床上推廣使用。

【關鍵詞】 重型顱腦損傷 持續血液凈化 局部枸櫞酸抗凝

[Abstract] Objective： To investigate the effect of early （48 h after injury） continuous blood purification （CBP） on the treatment and prognosis of patients with severe craniocerebral injury by local anticoagulation of Citrate. Method： A total of 80 patients with severe craniocerebral injury admitted to the neurological ICU of Maoming Peoples Hospital from January 2017 to June 2019 were selected， they were randomly divided into experimental group and control group， 40 cases in each group. The control group received conventional treatment according to the condition， and the experimental group accepted conventional treatment combined with CBP therapy under local anticoagulation of? Citrate. The treatment effect of two groups were compared， and the incidence rate of common complications， during cerebral edema stage， transfer rate of ICU and prognosis were also compared. The Glasgow coma score （GCS） and the prognostic scale （GOS） score were used to evaluate the remission of clinical vital signs and the neurological function after 6 months of patients with severe craniocerebral injury. The survival and discharge status were also evaluated. Result： The total effective rate of the experimental group was 92.5%， higher than 75.0% of the control group （P<0.05）. The intracranial pressure and cerebral edema degree of the experimental group were better than those of control group （P<0.05）. The incidence of pulmonary infection， continuous 3 d heat， serum sodium concentrations fluctuate by more than 15%， the incidence of AKI， BNP>1 000 pg/mL， ischemia or cerebral hernia， ICU 7 d turns out rate of the experimental group were lower than those in the control group （P<0.05）. 6 months after injury， the score of Glasgow prognostic scale in the experimental group was better than that in the control group， and the average score was higher than that in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion： CBP on severe craniocerebral injury under early local anticoagulation of Citrate can improve the therapeutic effect and prognosis to some extent， which is worthy of clinical promotion and application.

重型顱腦損傷（sTBI）是臨床中常見的一類創傷性疾病，患者多會出現呼吸功能障礙，并發肺部感染，進而加重患者病情，增加治療難度，提升其致殘率、致死率，威脅其身心健康，影響預后[1]。臨床研究顯示，sTBI患者預后與患者顱內壓（ICP）水平、CT影像學特點，傷后24 h內ICP水平密切相關[2-4]，因此早期有效清除顱內失活組織及血腫、降低ICP是改善sTBI患者預后的關鍵[5-6]。基于局部枸櫞酸抗凝不影響凝血功能，且持續血液凈化（CBP）具有穩定血流動力學、調節體溫、清除毒性、炎癥介質及維持水電解質穩定等作用，目前被廣泛應用于危重病的救治中[7-8]。由于重型顱腦損傷急性期顱內出血風險較大，常規肝素抗凝下CBP存在禁忌，早期局部枸櫞酸抗凝CBP治療在重型顱腦損傷中的治療效果與預后研究尚未見報道。本文主要探討早期局部枸櫞酸抗凝CBP治療對sTBI患者治療效果及預后的影響，為持續血液凈化在重型顱腦損傷患者中的應用提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2019年6月本院收治的重型顱腦損傷患者80例為研究對象，采用隨機數字表法將其分為試驗組（40例）與對照組（40例）。納入標準：（1）重型顱腦損傷患者早期（傷后48 h內），行顱腦CT明確診斷;（2）格拉斯哥（GCS）評分5～7分;（3）既往無神經系統疾病和腦創傷史。排除標準：排除合并原發性心肺疾病、腦干損傷的患者;排除合并急性肺損傷、多臟器復合損傷的患者。本次試驗得到患者家屬同意且均簽署知情同意書，并獲得醫院倫理委員會的批準。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 在腦水腫期（2周）內，兩組患者均給予抗感染、脫水降顱壓、神經營養藥物等常規治療。試驗組患者在常規治療的基礎上，在傷后48 h內，應用4%抗凝血用枸櫞酸鈉溶液（生產廠家：成都青山利康藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20045612，規格：200 mL︰8 g）進行局部體外抗凝下實施CBP治療。

1.2.2 局部枸櫞酸抗凝 枸櫞酸于血管路動脈端起始段輸入，輸入起始速度為210 mL/h。靜脈回血端泵入葡萄糖酸鈣（生產廠家：成都倍特制藥有限公司，批準文號：國藥準字H32021757，規格：10 mL︰1 g）中和，起始速度為17 mL/h，治療1 h后取循環管路血液及人體動脈血分別測血氣并對枸櫞酸和鈣的入量做調整，以循環管路鈣濃度0.25～0.45 mmol/L、體內血清游離鈣1.0～1.2 mmol/L為目標值調整，反復多次調整至穩態。

1.2.3 CBP 選擇股靜脈置雙腔血濾導管，采用連續性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）模式，采用貝朗愛頓貿易有限公司的CRRT機及濾器，前稀釋方式輸入置換液，流量2 000 mL/h，置換液25～33 ℃，血泵速度為180 mL/min，10～12 h/d，連續3 d。置換液配方成分：0.9%氯化鈉注射液（生產廠家：成都青山利康藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20044583）3 000 mL，5%碳酸氫鈉注射液（生產廠家：湖南康源制藥有限公司，批準文號：國藥準字H43020168）80 mL，50%葡萄糖注射液（生產廠家：湖北科倫藥業有限公司，批準文號：國藥分準字H190825）20 mL，15%氯化鉀注射液（生產廠家：陜西金麒麟藥業有限公司，批準文號：國藥準字：H61020622）10 mL，硫酸鎂注射液（生產廠家：杭州民生藥業有限公司，批準文號：國藥準字H0302，規格：10 mL︰2.5 g）3 mL，滅菌注射用水（生產廠家：福州海王福藥制藥有限公司，批準文號：國藥準字H35021141）900 mL。根據患者電解質內環境等情況再適當調整各用量。

1.3 觀察指標與評價標準 （1）比較兩組患者治療效果。基本治愈：患者在治療后神經功能缺損評分降低≥90%，病殘程度為0級;顯效：患者在治療后神經功能缺損評分降低46%～89%，病殘程度為1～3級;有效：患者在治療后神經功能缺損評分降低18%～45%，生活能夠自理;無效：患者在治療后神經功能缺損評分降低或上升18%以內;惡化：患者在治療后神經功能缺損評分上升≥18%。總有效=基本治愈+顯效+有效。（2）比較兩組患者治療后顱內壓、腦水腫程度。通過腦室外引流動態監測顱內壓情況，取入院后前10 d的顱內壓平均值反映兩組患者顱內壓情況。通過頭部CT掃描判定腦水腫嚴重程度，輕度水腫：水腫帶寬度低于2 cm;中度水腫：水腫帶寬度≥2 cm至<50%半球;重度水腫：水腫帶寬度≥50%半球。（3）比較兩組患者腦水腫期（2周）內的肺部感染、連續3 d以上高熱（39 ℃以上）、血鈉濃度波動超15%、急性腎損傷（AKI）、腦鈉肽（BNP）>1 000 pg/mL、大面積水腫缺血或腦疝等常見并發癥發生情況。肺部感染的判定標準：患者體溫超過38 ℃，氣道分泌物增多，可見膿性支氣管分泌物和啰音，白細胞數量>15×109/L。（4）通過約定每個月門診復查隨診的方式采用格拉斯哥預后量表評價患者傷后6個月的神經功能;盡管有輕度缺陷，恢復良好，可正常生活計5分;輕度殘疾，但可獨立生活，或能在保護下工作計4分;重度殘疾、清醒，日常生活需照料計3分;植物生存，僅有最小反應計2分;死亡計1分。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 試驗組中男23例，女17例;年齡18～82歲，平均（49.4±4.2）歲;致傷原因：車禍15例，高空墜落8例，跌傷6例，重物砸傷4例，其他7例;GCS評分5～7分，平均（5.8±0.8）分。對照組中男25例，女15例;年齡17～85歲，平均（48.7±4.4）歲;致傷原因：車禍17例，高空墜落9例，跌傷9例，重物砸傷5例;CGS評分5～7分，平均（5.9±0.9）分。兩組患者基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。