通心絡膠囊聯合依那普利改善擴張型心肌病患者心功能及對血漿中cTnI、BNP、ET的影響

李輝 孫艷萍 譚曉紅 甘雨

【摘要】 目的：探討通心絡膠囊聯合依那普利對擴張型心肌病（DCM）患者心功能及血漿肌鈣蛋白I（cTnI）、B型利鈉肽（BNP）和內皮素（ET）水平的影響。方法：選取2017年12月-2019年1月本院收治的DCM患者112例，隨機分為聯合治療組和對照組，各56例。對照組在常規對癥治療基礎上給予馬來酸依那普利片治療，聯合治療組在對照組基礎上加用通心絡膠囊進行治療，療程均為3個月。觀察兩組臨床療效、左室射血分數（LVEF）、左室收縮末期內徑（LVESD）、左室舒張末期內徑（LVEDD）變化情況，并比較兩組治療前后血漿中cTnI、BNP和ET水平的變化。結果：治療后，兩組LVEF、LVESD、LVEDD均較治療前明顯改善（P<0.01），且聯合治療組改善情況均明顯優于對照組（P<0.05）;聯合治療組總有效率（91.07%）明顯高于對照組（76.79%），差異有統計學意義（P<0.05）;治療后，兩組血漿cTnI、BNP和ET水平均明顯降低（P<0.01），其中聯合治療組降低幅度均優于對照組（P<0.05）。結論：通心絡膠囊聯合依那普利可顯著改善DCM患者心功能，降低血漿中cTnI、BNP和ET水平。

【關鍵詞】 擴張型心肌病 通心絡膠囊 依那普利 肌鈣蛋白I B型利鈉肽 內皮素

[Abstract] Objective： To investigate the effects of Tongxinluo Capsule combined with Enalapril on cardiac function and plasma cTnI， BNP and ET in patients with dilated cardiomyopathy （DCM）. Method： A total of 112 patients with DCM were selected in our hospital from December 2017 to January 2019， they were randomly divided into combined treatment group and the control group， 56 cases in each group. The control group was treated with Enalapril Maleate Tablets on the basis of routine symptomatic treatment， and the combined treatment group was treated with Tongxinluo Capsule on the basis of the control group， patients in two groups were treated for three months. The clinical efficacy， left ventricular ejection fraction （LVEF）， left ventricular end systolic diameter （LVESD）， left ventricular end diastolic diameter （LVEDD） in two groups were observed. The changes of cTnI， BNP and ET in the plasma before and after treatment were compared between two groups. Result： After treatment， the LVEF， LVESD， LVEDD of two groups were significantly improved compared with those before treatment （P<0.01）， and the improvement degrees in the combined treatment group were superior than those in the control group （P<0.05）. The total effective rate of the combined treatment group was 91.07%， which was significantly higher than 76.79% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the levels of cTnI， BNP and ET in two groups were significantly decreased （P<0.01）， and the reduction in the combined treatment group were better than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： Tongxinluo Capsule combined with Enalapril could significantly improve cardiac function and decrease plasma cTnI， BNP and ET levels in patients with DCM.

擴張型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）是一類以單側或兩側心室擴大，并伴有心肌收縮功能衰退為病理特征的慢性心肌組織病變，病因頗為復雜，多認為與病毒侵襲、自身免疫損傷及家族遺傳有關[1]。該病起病緩慢且隱匿，早期患者多無自覺不適，隨著病情進展，患者會逐漸出現呼吸困難、氣短、氣促、乏力、心悸、胸悶等癥狀，如不及時采取有效的治療措施，后期易引起嚴重充血性心力衰竭，危及患者生命健康。目前，現代醫療尚缺乏有效而特異的治療手段，主要以強心劑、利尿劑、擴張血管藥改善癥狀[2]，但卻無法延緩心室重構，難以從根本上改善預后，且洋地黃類強心劑易誘發中毒，利尿劑會產生電解質紊亂、心律失常等不良反應，均不適合長期服用。依那普利作為第2代血管緊張素轉換酶抑制劑可有效擴張血管，減輕心臟負荷，逆轉心室重構，進而改善預后[3]。中藥制劑通心絡膠囊以益氣活血化瘀、解痙通絡為理念組方，具有增強心肌收縮力、改善血流變學、降低外周阻力、維護血管通暢、抑制心室重構等多重藥理作用。兩藥均可減輕心臟負荷，延緩心室重構，且安全性較好，可長期使用。鑒于此，本研究觀察了通心絡膠囊聯合依那普利改善DCM患者心功能情況，并探討了對血漿中肌鈣蛋白I（cTnI）、B型利鈉肽（BNP）和內皮素（ET）的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年12月-2019年1月沈陽二四二醫院收治的112例DCM患者為研究對象。納入標準：符合中華醫學會心血管病學分會制定的《心肌病診斷與治療建議》中DCM的診斷標準[4];超聲檢查左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）<40%;心功能NYHA分級為Ⅱ～Ⅳ級;近2周內未接受過相關藥物治療。排除標準：先天性心肌病、酒精性心肌病、高血壓性心肌病、克山病等其他心肌病;合并心源性休克、肺源性心臟病、致命性心律失常、心臟瓣膜病、急性心肌梗死;合并嚴重的肝、腎功能功能不全，血液系統疾病及惡性腫瘤;妊娠及哺乳期婦女;對本研究所用藥物過敏。按照隨機數字表法將患者分為聯合治療組和對照組，各56例。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情同意并能配合治療和隨訪。

1.2 方法 兩組患者均根據病情施以常規對癥治療，包括強心、利尿、擴血管、營養心臟等，同時囑患者限制體力活動、低脂低鹽飲食。在此基礎上，對照組給予馬來酸依那普利片（生產廠家：揚子江藥業集團江蘇制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H32026568，規格：5 mg/片）口服，起始劑量2.5 mg/次，2次/d，而后以2.5 mg/次的劑量逐周遞增，直至維持劑量10 mg/次，2次/d。聯合治療組在對照組基礎上加用通心絡膠囊（生產廠家：石家莊以嶺藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字Z19980015，規格：0.38 g/粒）口服，3粒/次，3次/d。兩組均連續治療3個月。

1.3 觀察指標與評定標準 （1）分別于治療前后，采集兩組患者心功能指標，包括左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室收縮末期內徑（left ventricular end systolic diameter，LVESD）、左室舒張末期內徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD），其中LVEF、LVESD、LVEDD采用彩色多普勒超聲診斷儀（美國GE公司）進行檢測，HR采用心電監護儀進行監測。（2）參照《中藥新藥臨床研究指導原則》進行臨床療效判定[5]，顯效：胸悶、喘促等主要臨床表現消失或顯著改善，LVEF提高≥20%，NYHA心功能評級改善≥2級;有效：胸悶、喘促等主要臨床表現有一定改善，LVEF提高≥10%，NYHA心功能評級改善≥1級;無效：未達到以上標準或有所加重。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。（3）分別于治療前后抽取患者空腹時肘靜脈血5 mL，抗凝后離心，分離血漿，采用酶聯免疫吸附法（ELISA）測定血漿cTnI、BNP和ET水平，試劑盒均購自上海酶聯生物科技有限公司，操作嚴格按試劑盒說明書進行。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 聯合治療組中，男36例，女20例;年齡37～78歲，平均（62.73±14.15）歲;病程1～5年，平均（3.09±1.12）年;根據美國紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級：Ⅱ級21例，Ⅲ級23例，Ⅳ級12例。對照組中，男35例，女21例;年齡36～76歲，平均（61.96±13.88）歲;病程1～6年，平均（3.13±1.09）年;NYHA心功能分級：Ⅱ級20例，Ⅲ級25例，Ⅳ級11例。兩組性別、年齡、病程、NYHA心功能分級等基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后心功能指標比較 治療前，兩組LVEF、LVESD、LVEDD比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;治療后兩組LVEF均明顯升高（P<0.01），且聯合治療組升高幅度優于對照組（P<0.05），而兩組LVESD、LVEDD均明顯降低（P<0.01），其中聯合治療組降低幅度均高于對照組（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組臨床總有療效比較 聯合治療組總有效率為91.07%，高于對照組76.79%，差異有統計學意義（字2=4.236，P<0.05），見表2。

2.4 兩組治療前后血漿cTnI、BNP和ET水平比較 治療前，兩組血漿cTnI、BNP和ET水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;治療后，兩組上述指標均明顯降低（P<0.01），且聯合治療組降低幅度均優于對照組（P<0.05）。見表3。

3 討論

DCM是在遺傳與非遺傳因素共同作用下產生的一種復合型心肌病，屬心內科常見病。流行病學調查顯示，我國DCM發病率有逐年攀升的趨勢，占住院心血管病的0.6%～4.3%[6]，且預后效果不佳，5年生存率不足60%[7]。該病起病隱匿，發展緩慢，缺乏特異性診斷指標，當出現臨床癥狀和體征時，多已合并各種惡性心律失常和心衰。心臟移植是最為行之有效的治療手段，但受限于臟器來源及技術手段，往往難以實現[8]。目前內科保守治療是臨床應用最廣泛的治療方法，主要以改善患者臨床癥狀，延緩心功能持續惡化，提高患者生存質量和降低病死率為治療宗旨[9-10]。

循證醫學證據表明，DCM的根本病理生理改變是心室重構，交感神經興奮性增加和腎素-血管緊張素-醛固酮（RASS）系統的激活[11]。因此，抑制RASS的激活，阻斷交感神經興奮及逆轉心室重構是臨床治療DCM的有效途徑。依那普利是一種新型、高效的血管緊張素（Ang）轉換酶抑制劑，可降低AngⅠ轉換酶的活性，減少AngⅠ向AngⅡ的轉化，從而有效阻斷交感神經和RASS系統的激活[12-13]，使患者外周動、靜脈擴張，血壓下降，減輕心臟前后負荷，緩解心臟擴張性趨勢，進而逆轉心室重構，改善患者預后，是DCM治療的一線藥物，也是美國心臟學會/美國心臟協會用于治療心衰的推薦藥物。

DCM屬中醫學“胸痹”“心悸”等范疇，歷代醫家認為本病多因先天稟賦不足，外邪入侵，耗損心氣，而后天脾虛胃弱，腎氣虧虛，邪毒客于心絡，心脈瘀堵，血行不利，致心體脹大[14]。治療當以益氣活血、化瘀通絡為基本原則[15]。通心絡膠囊是由12味中藥經現代工藝研制而成的純中藥制劑，具有益氣活血、通絡止痛之功效，與DCM氣血阻滯、心脈瘀堵病癥相吻合。現代藥理學研究表明其對心臟、血管、血液有三重保護作用，兼具增強心肌收縮力、擴張冠狀動脈、降低外周阻力、減少心肌耗氧量、抑制RASS系統、清除氧自由基、增強纖溶活性、改善血管內皮功能、抗心肌細胞凋亡、抑制心室重構等多重藥理活性[16]。本研究應用通心絡膠囊與依那普利聯合治療DCM，既實現了中西醫用藥的有機融合，又收到了較佳的治療效果。本研究結果表明，治療后兩組LVEF、LVESD、LVEDD均較治療前明顯改善（P<0.01），且聯合治療組改善情況明顯均優于對照組（P<0.05）。聯合治療組總有效率（91.07%）明顯高于對照組（76.79%）（P<0.05）。提示通心絡膠囊與依那普利聯合應用具有協同作用，能明顯改善DCM患者的心功能，提升治療效果。

心肌細胞損傷是DCM發病的重要病理基礎，而cTnI是反映心肌受損及嚴重程度的一種高敏感性、高特異性標志物，監測DCM患者血漿中cTnI水平有助于評估患者心衰的嚴重程度及判斷預后[17]。BNP是一種主要由心室分泌的多肽，具有擴張血管、調節血壓、利鈉、利尿、拮抗RASS系統激活及抑制交感神經系統活性的作用[18-19]，當心室負荷和容積增大時其分泌入血量大大提高，因此，血中BNP水平常被用來評估心功能損傷的嚴重程度和治療效果。ET是目前已知促進血管收縮最強的神經調節肽，有研究表明，其合成和釋放量增多會抑制心肌細胞乳酸代謝，加重心肌損傷[20]。本研究結果顯示，兩組DCM患者治療前血漿中cTnI、BNP和ET含量均處于較高水平，治療后兩組患者上述指標均明顯降低（P<0.01），且聯合治療組降低幅度均優于對照組（P<0.05）。提示通心絡膠囊聯合依那普利可改善DCM患者心功能，減輕心肌損傷。

綜上所述，通心絡膠囊聯合依那普利治療DCM效果確切，可顯著改善患者心功能，降低血漿中cTnI、BNP和ET水平，減輕心肌損傷，利于患者的長期預后。

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（收稿日期：2019-08-29） （本文編輯：程旭然）