小兒推拿應用于早產兒胃腸外營養相關性膽汁淤積的臨床研究

李愷 向建文

【摘要】 目的：研究小兒推拿應用于早產兒胃腸外營養相關性膽汁淤積（parenteral nutrition associated cholestasis，PNAC）的臨床療效。方法：研究分為預防和治療兩部分，預防部分為接受胃腸外營養（PN）的早產兒，治療部分為確診PNAC的早產兒。選取2018年1-12月廣東省婦幼保健院NICU收治的早產兒120例，其中預防部分60例，隨機分為預防對照組（30例，常規治療）和預防推拿組（30例，常規治療+小兒推拿治療）。治療部分60例，隨機分為治療對照組（30例，常規治療）及治療推拿組（30例，常規治療+小兒推拿治療）。對比預防部分兩組患兒的黃疸消退時間、喂養情況、PN持續時間、出院時體重、住院時間、日平均體重增長、PNAC發生率。對比治療部分兩組患兒的PN持續時間、出院時體重、住院時間、日平均體重增長及血液生化指標。結果：治療后，預防推拿組的黃疸消退時間、喂養不耐受發生率、達到全量喂養時間、PN持續時間、開始喂養日齡、住院時間、出院時體重均優于預防對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;預防推拿組PNAC發病率低于預防對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。治療推拿組的PN持續時間、出院時體重、住院時間、日平均體重增長均優于治療對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。治療后，治療推拿組的血液生化指標均明顯優于治療對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：小兒推拿可改善早產兒發生PNAC癥狀，縮短胃腸外營養的時間，對于促進早產兒的生長發育、加快胃腸道功能的建立具有重要意義。

【關鍵詞】 早產兒 胃腸外營養相關性膽汁淤積 小兒推拿

[Abstract] Objective： To study the clinical efficacy of infantile massage in infants with parenteral nutrition associated cholestasis. Method： The study was divided into prevention and treatment for premature infants receiving parenteral nutrition （PN） and treatment for parenteral nutrition associated cholestasis （PNAC）. 120 premature infants admitted to the NICU of Guangdong Maternal and Child Health Hospital from January 2018 to December 2018 were selected， among them， 60 cases were randomly divided into the prevention control group （30 cases， routine treatment） and the prevention massage group （30 cases， routine treatment + infantile massage treatment）. 60 cases were randomly divided into the treatment control group （30 cases， routine treatment + infantile massage treatment） and the treatment massage group （30 cases， routine treatment + infantile massage treatment）. The prevention time of jaundice， feeding status， PN duration， weight at discharge， length of hospitalization， daily average weight gain and incidence of PNAC in the prevention part of the two groups of children were compared. The PN duration， weight at discharge， length of hospital stay， average daily weight gain， and blood biochemical indicators were compared between the two groups in the treatment group. Result： After treatment， the jaundice subsided time， the incidence of feeding intolerance， the time to reach full feeding， the duration of PN， the age at the beginning of feeding， the length of hospitalization， and the weight at discharge from the preventive massage group were better than those in preventive control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of PNAC in the preventive massage group was lower than that in the preventive control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The PN duration， weight at discharge， length of hospital stay， and average daily weight gain in the treatment massage group were better than those in the treatment control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， the blood biochemical parameters of the treatment massage group were significantly better than those of the treatment control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Pediatric massage can improve the symptoms of PNAC in preterm infants， shorten the time of parenteral nutrition， and has important significance for promoting the growth and development of preterm infants and accelerating the establishment of gastrointestinal function.[Key words] Premature infant Parenteral nutrition associated cholestasis Infantile massageFirst-authors address： Guangdong Maternal and Child Health Care Center， Guangzhou 510000， China

胃腸外營養是救治早產兒，特別是極低體重兒的主要措施，然而胃腸外營養相關性膽汁淤積（parenteral nutrition associated cholestasis，PNAC）是胃腸外營養常見的一種并發癥，其發病率可達7.4%～84.0%，且部分會發展為肝衰竭而死亡[1]。新生兒期膽汁淤積屬新生兒黃疸，其在傳統中醫學屬“胎黃”范疇，主要原因是感受濕熱，寒濕阻滯，瘀積發黃，病機為脾胃濕邪內蘊，肝失疏泄，膽汁外溢而致發黃。目前對早產兒PNAC的治療方法，主要包括熊去氧膽酸和腺苷蛋氨酸等藥物治療，新近的研究治療藥物包括苯基丁酸、非單純豆油類脂肪乳等，該類藥物治療，療程長，患者住院時間長，加重了患者的經濟負擔，患者認可度不高。小兒推拿屬中醫外治法范疇，安全且效果顯著，用推拿手法作用于經絡，調節五臟六腑的功能，達到防病治病的目的。劉小莉等[2]研究發現，小兒推拿手法在早期干預新生兒黃疸中，能有效降低新生兒黃疸指數，而且操作方便。小兒推拿的臨床研究在治療新生兒黃疸上已經取得一定的效果，但未見有應用在早產兒膽汁淤積的報道，本研究擬將小兒推拿應用于早產兒胃腸外營養相關性膽汁淤積，通過小兒推拿的手法：清肝經、清脾經、清大腸、清小腸、搓摩脅肋、推上三關、揉一窩風，以達到預防及治療的目的，探討其療效，研究其能否減少早產兒PNAC的發生及住院時間，尋求簡單有效的傳統中醫干預措施，并在臨床推廣使用。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1-12月廣東省婦幼保健院NICU收治的早產兒120例。（1）胃腸外營養相關性膽汁淤積診斷標準：①參照《實用新生兒學》相關內容;②產生黃疸消退延遲癥狀;③胃腸外營養的持續時間大于14 d;④無膽紅素或淺色糞便無法解釋原發病;⑤尿膽紅素升高;⑥血清的直接膽紅素大于26 μmoL/L，直接膽紅素占總膽紅素>50%。（2）納入標準，①預防部分：選取住院的早產兒出生胎齡32～36周;出生體重1 500～2 500 g;有應用靜脈營養且合并黃疸;②治療部分：選取住院期間有胃腸外營養相關性膽汁淤積的早產兒出生胎齡32～36周;出生體重1 500～2 500 g。（3）排除標準：①各種原因引起的原發性肝膽疾病;②重度窒息;③先天性溶血病;④嚴重的先天發育異常;⑤局部皮膚損傷、傳染病等;⑥不能按計劃完成試驗者。其中預防部分60例，隨機分為預防對照組及預防推拿組，各30例;治療部分60例，隨機分為治療對照組及治療推拿組，各30例。入選患兒均需要監護人愿意參與本研究，并簽訂知情同意書，該研究通過了醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 預防部分 預防對照組：常規治療;預防推拿組：推拿手法（清肝經、清脾經、清大腸、清小腸、搓摩脅肋），20 min/次，1次/d，7 d為1個療程，外加常規治療。

1.2.2 治療部分 治療對照組：常規治療;治療推拿組：推拿手法（清肝經、清脾經、清大腸、清小腸、搓摩脅肋、推上三關、揉一窩風），20 min/次，1次/d，7 d為1個療程，外加常規治療。

1.3 觀察指標 （1）臨床指標。①預防部分：觀察黃疸消退時間（按照專家共識的指引，不需要再光療干預）、喂養情況（喂養不耐受、達到全量喂養時間）、腸外營養（PN）持續時間、出院時體重、住院時間、日平均體重增長、PNAC發生率。②治療部分：PN持續時間、出院時體重、住院時間、日平均體重增長。（2）血液指標：檢測血清谷丙轉氨酶（ALT）、血清總膽紅素（TBil）、直接膽紅素（DBil）、膽汁酸（TBA）及γ-谷氨酰轉肽酶水平（GGT）。ALT、GGT采用速率法檢測，血清TBil、DBil、TBA采用酶循環法檢測，試劑盒為煙臺澳斯邦生物工程有限公司產品。取樣時間：研究第1天推拿前5 min及第7天按摩后5 min抽取外周靜脈血，各2 mL;常規治療于第1、7天抽取外周靜脈血。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患兒一般資料比較 預防推拿組和對照組的性別、胎齡、體重比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1;治療推拿組和對照組的性別、胎齡、體重比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表2。

2.2 預防推拿組和對照組的臨床指標比較 治療后，預防推拿組的黃疸消退時間、喂養不耐受發生率、達到全量喂養時間[120 mL/（kg·d）]、PN持續時間、住院時間、出院時體重、日平均體重增長均優于預防對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。預防推拿組PNAC發病率低于預防對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

2.3 治療推拿組和對照組臨床指標比較 治療后，治療推拿組患者的PN持續時間、出院時體重、住院時間、日平均體重增長均優于治療對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表5。

2.4 治療推拿組和對照組的血液生化指標比較 治療前，兩組的血液生化指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;治療后，治療推拿組的血液生化指標均明顯優于治療對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表6。

3 討論

當早產兒不能耐受腸內營養時，需要向人體輸入各種營養，以滿足人體代謝和生長發育所需的營養支持，稱為PN，PN是治療早產兒的重要措施[3-4]。近年來，低出生體重兒逐漸成了新生兒疾病的重要構成部分。針對低出生體重新生兒來說，使用PN為其提供了更大的生存機會，同時也使死亡率大大降低。但是，因為早產的生理和病理特征，PNAC的發生在PN的使用中越來越重要。自1971年發現該疾病以來，PNAC已成為國內外學者研究的焦點。作為主要的PN并發癥，PNAC是指膽汁從肝臟到十二指腸的減少，導致肝損傷、嚴重疾病甚至在某些情況下死亡。據報道，許多因素如低出生體重、胎齡、出生窒息、是否與敗血癥相關、接受胃腸手術都是該疾病的誘因。

早產兒PNAC的臨床表現為黃疸，TBA升高，DBil升高，糞便顏色逐漸變淺，脂溶性維生素的吸收出現障礙，質地異?；蚋文[大等[5-6]。通過臨床實踐證實，針對低出生體重新生兒來說，因體質差，PNAC發病率高，對其原因進行分析，與攝入過多PN熱量、攝入過多碳水化合物、PN中有毒物質損害等[7-8]。關于PNAC，目前國內外沒有統一的診斷標準，臨床上主要以DBil升高作為診斷指標，采用TBA可對PNAC敏感性、特異性指標進行診斷[9-10]。對TBA、DBil實施動態監測，對早產兒的早期診斷PNAC極為有利[11]。當前，在臨床上還沒有出現早產兒PNAC特異性治療方法，針對一些PNAC小兒在停止腸外營養、禁食后，通過口服喂養可慢慢得到緩解，而一些兒童則不能自行緩解，逐漸加重，最終導致嚴重肝病引起的死亡[12]。熊去氧膽酸是臨床上最比較常用的一種膽汁淤積癥類藥物[13]。所以，急需探究出一種全新的防治方法，有效的預防早產兒出現PNAC。

胃腸外營養相關性膽汁淤積在中醫屬“胎黃”范疇，胎黃病是在小兒出生之后，皮膚上出現黃疸的癥狀，這與胎稟有著直接的關系，所以被稱作“胎兒壞疽”或者“胎黃”[14]。早在隋代，我國就對胎黃的病因和癥狀進行了探討，近年來祖國醫學對各種原因引起的胎黃進行了系統的臨床觀察和研究，并在病理性胎黃的治療和預防方面取得了重要進展。胎黃在西醫中被稱為新生兒黃疸，包括新生兒生理性黃疸和血清膽紅素升高的一系列疾病，如溶血性黃疸、膽管畸形、肝細胞性黃疸、胃腸外營養相關性膽汁淤積等[15]。形成早產兒胃腸外營養相關性膽汁淤積的原因很多，主要有濕熱蘊結、寒濕阻滯、久則氣滯血瘀等，主要病變在肝、膽、脾、胃，它的發病機制是肝失疏泄、膽汁外溢、寒濕內蘊或是脾胃濕熱，而導致發黃，日久則氣滯血瘀[16]。

小兒按摩是以陰陽五行、臟腑經絡理論為指導，運用多種手法刺激穴位，使經絡通暢，氣血循環，從而調節臟腑功能，是治療疾病和保健的方法[17]。兒童按摩的治療體系是明代形成的，以《保嬰神術按摩經》等小兒推拿專著的問世為標志，兒童按摩的穴位有點狀穴、線狀穴、面狀穴等，在手法中強調輕盈、柔軟性、平穩著實、注重手法補瀉，對常見疾病、多發疾病，尤其是消化道疾病有較好的療效[18]。對早產兒來說，其脾胃比較虛弱，采用藥物治療法，耐受性差，服藥依從性不理想，因此，可通過小兒推拿等外治方式取代內治法，進而減少小兒藥物的毒副作用及不良反應[19]。

肝經與膽經相互表里，本經主治肝膽病癥、泌尿生殖系統、神經系統和本經經脈所過部位的疾病，對患兒實施清肝經有利于健脾化濕、疏肝利膽[20]。脾經與胃經相互表里，中醫認為脾主運化，為后天之本，脾經失調主要與運化功能失調有關，脾經對于維持消化功能及將食物化為氣血起著重要的作用，清脾經對通暢氣機、健運脾胃有利，從而可達到疏肝利膽的目的，同時還可以有效調節患者的胃腸道功能，促進胃腸蠕動。大腸經與肺經相互表里，小腸經與心經相互表里，小腸主受盛和化物，泌別清濁，主液;大腸傳化糟粕，主津，清小腸經、大腸經有利于增加胃腸動力，幫助胃腸蠕動，促進生長發育[21]。

當前伴隨著PN應用醫學技術的不斷發展，使得早產兒存活率不斷提高，但是因為PN而導致的PNAC問題突出，影響了早產兒的健康發育，因此，早期治療、預防早產兒PNAC，對提高新生兒生存率具有重要意義[22]。早產兒的PNAC發病機制，一般是因為肝失疏泄、脾胃氣虛等導致的;而小兒推拿以健脾化濕、疏肝利膽、通暢氣機、運化氣血為主要治療原則，并且具有輕快柔和、直達病所的特點。同時本次研究還證實可了采用小兒推拿法營養的安全性，同時在治療過程中按照藏象學說，中醫經絡學說等理論合理進行選穴，可以提供治療效果，為臨床治療奠定了一定的基礎。

綜上所述，小兒推拿減少了早產兒PNAC的發生，縮短了胃腸外營養的時間;對促進早產兒生長發育，建立胃腸道功能及促進胃腸功能成熟具有重要意義;具有較好的依從性及安全性。但因該研究為小樣本研究，下一部需要繼續開展，收集病例，取得大樣本的數據，進一步證實該研究的有效性及安全性。

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（收稿日期：2019-10-10） （本文編輯：張爽）