雙鏡聯合與開腹手術治療急性梗阻性化膿性膽管炎效果及對TBil、ALP、ALT水平的影響

黃寧

【摘要】 目的：觀察比較雙鏡聯合與開腹手術治療急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）的效果及對TBil、ALP、ALT水平的影響。方法：選擇2015年1月-2018年12月本院收治的80例診斷為AOSC的患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為傳統組（n=40）與雙鏡組（n=40）。其中傳統組采取開腹手術治療，而雙鏡組則采取雙鏡聯合（即膽道鏡和腹腔鏡）下膽總管切開取石術治療，對患者進行8個月的隨訪。對比兩組治療前后肝功能水平和治療后的臨床效果、術后相關并發癥發生率及復發率。結果：兩組治療后肝功能水平均明顯降低，且雙鏡組肝功能水平均明顯低于傳統組（P<0.05）;雙鏡組臨床治療總有效率為97.5%，明顯高于傳統組的85.0%（P<0.05）;雙鏡組并發癥發生率為2.5%，復發率為0，均明顯低于傳統組的17.5%、10.0%，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：在AOSC的相關治療中，采取雙鏡聯合手術治療，可明顯改善術后肝功能水平，減少術后并發癥，有效提高治療效果，減少術后復發，效果理想。

【關鍵詞】 雙鏡聯合 開腹手術 急性梗阻性化膿性膽管炎 TBil ALPALT

[Abstract] Objective： To observe and compare the effect of double-mirror combintion and open surgery on acute obstructive suppurative cholangitis （AOSC） and its influence on TBil， ALP and ALT. Method： A total of 80 patients with AOSC treated in our hospital from January 2015 to December 2018 were selected as the objects. They were randomly divided into the traditional group （n=40） and the double-mirror group （n=40）. The traditional group was treated by open surgery， while the double-mirror group was treated by double-mirror combintion choledocholithotomy （choledochoscopy combined with laparoscopy）， and the patients were followed up for 8 months. The levels of hepatic function factors before and after treatment， clinical efficacy， postoperative complications and recurrence rate of two groups were compared. Result： After treatment， the levels of hepatic function factors in two groups were significantly decreased， the levels of TBil， ALP and ALT in the double-mirror group were significantly lower than those in the traditional group （P<0.05）. The total effective rate of clinical treatment in the double-mirror group was 97.5%， which was significantly higher than 85.0% in the traditional group （P<0.05）. The incidence of complications was 2.5% and the recurrence rate was 0 in the double-mirror group， they were significantly lower than 17.5% and 10.0% in the traditional group （P<0.05）. Conclusion： In the treatment of AOSC， the double-mirror combination and surgery therapy can significantly improve the level of TBil， ALP and ALT， reduce the incidence of complications， effectively improve the therapeutic effect， reduce the recurrence after operation， and the effect is ideal.[Key words] Double-mirror combintion Open surgery Acute obstructive suppurative cholangitis TBilALP ALTFirst-authors address： Beijing Changping District Hospital， Beijing 102200， China

膽管梗阻及細菌感染等急性梗阻性化膿性膽管炎（acute obstructive supputative cholangitis，AOSC），導致患者發生嚴重的膽管內壓升高，損傷肝臟膽血屏障，大量細菌和毒素進入血循環，導致以肝膽系統病損為主的多菌種、強毒力、高膽紅素血癥、感染性休克以及多器官功能衰竭等一系列嚴重并發癥，是急性膽管炎的嚴重形式[1-2]。目前針對此患者尚無針對性治療的特效藥物，因此手術治療為首選的治療手段[3]。傳統開腹膽囊切除膽道探查術，可將膽石取出同時進行引流術，但該手術創傷大、術后恢復較慢。隨著微創技術飛速發展，腹腔鏡、膽道鏡日益發展成熟，已經成為雙鏡聯合治療的一種成熟的術式，在臨床上得到越來越多的認可[4]。此次研究將本院AOSC患者進行兩種不同的手術方式治療，獲得較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月-2018年12月本院收治的診斷為AOSC的80例患者作為研究對象。納入標準：以腹痛、畏寒、發熱、黃疸等癥狀就診，經彩超、MRI或腹部CT檢查有膽管結石并存在膽管擴張;臨床資料完整;可配合麻醉及手術。排除標準：既往膽囊手術史;休克;合并多器官損傷;嚴重感染。按照隨機數字表法分為傳統組（n=40）和雙鏡組（n=40）。該研究已經倫理學委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組均在全身麻醉下取平臥位。傳統組：開腹膽管探查取石術，切口取右肋緣下斜，切開膽總管取石，放置T型管，縫合膽總管壁切口。雙鏡組：腹腔鏡聯合膽道鏡膽管探查取石術，常規“四孔”法，先切膽囊，顯露膽總管前壁，以膽囊管匯入處上下切開，電鉤電灼減少出血。依結石大小選擇膽總管壁切口長度，經右鎖骨中線戳卡插入膽道鏡探查膽道。依次探查后網籃套取松動漂移結石，對嵌頓者取活檢鉗沿結石周邊撬動，松動后再用網籃套取出;若結石較大或撬動困難，則沖擊波碎石，用電極導線擊碎結石后再取出。鏡下觀察十二指腸乳頭，膽道鏡可直接進入并擴張，確認膽總管下端通暢后，于膽總管放置T型管，縫合膽總管壁切口。

1.3 觀察指標與評價標準 對比兩組治療前后肝功能[總膽紅素（TBil）、堿性磷酸酶（ALP）、谷丙轉氨酶（ALT）]水平，臨床治療效果、術后相關并發癥及隨訪復發率。臨床治療效果判斷標準：臨床癥狀消失，出院前復查肝功能水平恢復正常，無并發癥為治愈;臨床癥狀消失，出院前復查肝功能水平大致正常，有輕微并發癥經對癥治療后消失為顯效;臨床癥狀消失，出院前復查肝功能水平較治療前明顯下降，存在并發癥經對癥治療后好轉為有效;除外以上情況為無效[5-6]。總有效=治愈+顯效+有效。并發癥主要包括感染、結石殘留、膽汁瘺、多器官功能衰竭。復發以術后出院開始觀察8個月。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 傳統組男27例，女13例;年齡34～62歲，平均（45.7±4.1）歲。雙鏡組男26例，女14例;年齡31～65歲，平均（46.1±4.2）歲。兩組性別、年齡比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后肝功能水平比較 兩組治療前TBil、ALP、ALT水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;兩組治療后TBil、ALP、ALT水平均明顯降低，且雙鏡組各指標水平均明顯低于傳統組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組臨床治療效果比較 雙鏡組臨床治療總有效率為97.5%，明顯高于傳統組的85.0%，差異有統計學意義（字2=3.914，P=0.048），見表2。

2.4 兩組并發癥與復發情況比較 雙鏡組并發癥發生率為2.5%，復發率為0，均明顯低于傳統組的17.5%、10.0%，差異均有統計學意義（字2=5.000、4.211，P=0.025、0.041），見表3。

3 討論

化膿性膽管炎是普外科常見危重急癥，而繼發急性梗阻最首要治療原則是解除膽道梗阻，術中盡可能取凈結石，膽道減壓引流，通暢膽汁引流為治療的目的[7-8]。此病一旦發作即為急診情況，需要在時間窗內完成急診手術治療，而在傳統手術中，多采取開腹手術，術中視野大，可方便雙手操作，但是因此創傷大，恢復慢，且部分結石部位隱匿，因此多造成術后清石不徹底的并發癥。隨著微創手術的不斷發展，伴隨著內鏡的應用，在手術治療期間，在高清內鏡下，避免血管、組織等干擾，可完成膽管結石的清除，使得患者的肝功能得到較快的恢復[9-11]。而在操作中應注意：宜選擇膽總管向近端肝總管伸入探查，膽道鏡探查取石抵近膽管壁切口，遠端為膽道鏡拐向支撐點，向下伸入膽總管遠端。宜留置T型管可減少術后膽漏的發生，還有助于徹底通暢膽汁引流，緩解膽道內壓力[12-14]。文獻[15-17]研究中指出，急性梗阻性化膿性膽管炎者研究組聯合治療，對照組開腹治療，術后1周，研究組直接膽紅素、白細胞計數、谷丙轉氨酶均明顯低于對照組，并發癥發生率明顯低于對照組。本研究中，兩組治療前肝功能指標TBil、ALP、ALT水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。可見AOSC患者手術治療前，其肝功能均較差。兩組治療后肝功能指標TBil、ALP、ALT水平均明顯降低，且雙鏡組肝功能指標TBil、ALP、ALT水平均明顯低于傳統組（P<0.05）;雙鏡組臨床治療總有效率為97.5%，明顯高于傳統組的85.5%，雙鏡組并發癥發生率為2.5%，復發率為0，均明顯低于傳統組的17.5%、10.0%（P<0.05）。而經過手術治療后，患者肝功能水平明顯下降，其中采取雙鏡聯合治療較傳統開腹手術，對異常的肝功能改善更明顯，且術后并發癥更少，復發率更低，本組研究結果與文獻[18-21]研究結果相近。

綜上所述，在AOSC的相關治療中，采取雙鏡聯合手術治療，可明顯改善術后TBil、ALP、ALT水平，減少術后并發癥，有效提高治療效果，減少術后復發，效果理想。

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（收稿日期：2019-10-12） （本文編輯：程旭然）