丁琦

【摘要】 目的：探討替格瑞洛對急性ST段抬高型心肌梗死（ST elevation myocardial infarction，STEMI）患者經皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）后心功能指標及預后的影響。方法：選擇2015年9月-2018年9月在本院行PCI治療的90例STEMI患者，按隨機數字表法分為A組和B組，各45例。A組給予替格瑞洛聯合阿司匹林治療，B組給予氯吡格雷聯合阿司匹林治療。比較兩組術后心功能指標、血清超敏C反應蛋白（hs-CRP）、磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）、主要不良心血管事件（MACE）、出血事件和不良反應發生情況。結果：A組左心室射血分數（LVEF）高于B組，左心室舒張末期內徑（LVEDD）、左室收縮末期內徑（LVESD）、血清hs-CRP、CK-MB水平、MACE發生率均低于B組，差異均有統計學意義（P<0.05）;A組出血事件發生率與B組相比，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：替格瑞洛可有效改善STEMI患者PCI后心功能，減輕心肌損傷，降低炎癥反應程度，減少MACE發生，改善患者預后。

【關鍵詞】 急性ST段抬高型心肌梗死 替格瑞洛 經皮冠狀動脈介入術 心功能指標

[Abstract] Objective： To investigate the effect of Ticagrelol on cardiac function indexes and prognosis in patients with acute ST elevation myocardial infarction （STEMI） after percutaneous coronary intervention （PCI）. Method： A toatal of 90 STEMI patients who underwent PCI in our hospital from September 2015 to September 2018 were selected， they were divided into group A and group B according to the random number table method， 45 cases in each group. Group A was treated with Ticagrelol combined with Aspirin， group B was treated with Clopidogrel and Aspirin. The cardiac function indexes， serum hypersensitive C-reactive protein （hs-CRP）， creatine kinase isoenzymes （CK-MB）， major adverse cardiovascular events （MACE）， incidence of bleeding events and adverse reactions of two groups were compared. Result： The left ventricular ejection fraction （LVEF） of group A was higher than that of group B， left ventricular end diastolic diameter （LVEDD）， left ventricular end systolic diameter （LVESD）， serum hs-CRP， CK-MB and the incidence of MACE were lower than those of group B （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of bleeding events between group A and group B， the differences were statistically significant （P>0.05）. Conclusion： Ticagrelol can effectively improve the cardiac function， reduce myocardial injury， reduce the degree of inflammation， reduce the incidence of mace and improve the prognosis of patients with STEMI after PCI.[Key words] Acute ST segment elevation myocardial infarction Ticagrelol Percutaneous coronary intervention Cardiac function indexesFirst-authors address： Gaizhou City Integrated Hospital of Traditional Chinese and Western Medicine， Gaizhou 115200， China

急性ST段抬高型心肌梗死（ST elevation myocardial infarction，STEMI）是一種具有病情重、發病急驟、死亡率高等特點的心血管疾病。對于STEMI患者臨床多行經皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）治療，可快速將梗死相關血管開通，恢復再灌注，減少梗死面積，挽救缺血和瀕臨壞死心肌，改善患者病情[1-2]。但PCI易造成血管破裂、粥樣斑塊碎屑，甚至造成心肌毛細血管堵塞，誘發冠脈血栓、再發心梗、心衰等嚴重并發癥，圍術期實施抗血小板治療對改善患者預后至關重要[3]。抗血小板聚集治療重要靶點為血小板P2Y12受體，經拮抗P2Y12受體，將其信號傳導阻斷和抑制血小板活化過程[4-5]。阿司匹林聯合氯吡格雷方案是治療STEMI的常用藥物，其中氯吡格雷能經拮抗血小板P2Y12受體，抑制血小板聚集，但起效緩慢，難以達到治療效果[6-7]。替格瑞洛無需肝臟轉化，能選擇性作用于血小板P2Y12受體，對血小板活化、聚集起到抑制作用，能迅速起效發揮作用[8]。為此，本研究旨在分析替格瑞洛對STEMI患者PCI后心功能指標及預后的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年9月-2018年9月在本院行PCI治療的90例STEMI患者。納入標準：符合STEMI相關診斷標準[9]，經心肌酶譜、心電圖等檢查確診;無自身免疫性疾病;發病時間在12 h內。排除標準：心源性休克;急慢性感染;出血性疾病;惡性腫瘤;外周血管栓塞;過敏體質;肺栓塞;意識障礙。按隨機數字表法分為A組和B組，各45例。該研究已經倫理學委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者入院后均接受β-受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑等常規治療。B組口服氯吡格雷[生產廠家：賽諾菲（杭州）制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20056410]+阿司匹林（生產廠家：四川德峰藥業有限公司，批準文號：國藥準字H10960304）治療：PCI前，氯吡格雷600 mg、阿司匹林300 mg，頓服。PCI術后，口服氯吡格雷，75 mg/次，1次/d;口服阿司匹林，100 mg/次，1次/d。A組口服替格瑞洛（生產廠家：AstraZeneca AB，批準文號：國藥準字H20120486）+阿司匹林治療：PCI前，口服替格瑞洛180 mg、阿司匹林300 mg，頓服。PCI術后，替格瑞洛90 mg/次，1次/d;阿司匹林方式與劑量同B組。兩組均連續治療1年。

1.3 觀察指標 （1）比較兩組術前、術后30 d心功能指標，使用GE Vivid E9心臟超聲診斷系統測定，包括左心室舒張末期內徑（LVEDD）、左心室射血分數 （LVEF）、左室收縮末期內徑（LVESD）。（2）分別抽取兩組術前、術后3 d空腹靜脈血5 mL，離心獲取上清液，使用免疫熒光法測定超敏C反應蛋白（hs-CRP）、磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）。（3）記錄兩組治療期間主要不良心血管事件（MACE）（包括支架內血栓形成、心力衰竭、再發心梗、腦卒中、再發心肌缺血等）、出血事件發生率。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 A組中，女20例，男25例;年齡42～73歲，平均（60.08±3.26）歲;梗死部位：前間壁12例，下壁21例，廣泛前壁12例。B組中，女17例，男28例;年齡41～71歲，平均（59.96±3.21）歲;梗死部位：前間壁11例，下壁22例，廣泛前壁12例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術前、術后30 d心功能指標比較 A組術前LVEDD、LVEF、LVESD與B組相比，差異均無統計學意義（P>0.05）;A組術后30 d LVEDD、LVESD均低于B組，LVEF高于B組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組術前、術后3 d血清hs-CRP、CK-MB比較 A組術前血清hs-CRP、CK-MB水平與B組相比，差異均無統計學意義（P>0.05）;A組術后3 d血清hs-CRP、CK-MB水平均低于B組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組治療期間MACE、出血事件發生率比較 治療期間，A組便血、牙齦出血、鼻出血各1例，出血事件發生率為6.67%（3/45）;B組牙齦出血1例，出血事件發生率為2.22%（1/45）。兩組出血事件發生率比較，差異無統計學意義（字2=0.262，P=0.306）。A組MACE發生率低于B組，差異有統計學意義（字2=4.050，P=0.044），見表3。

3 討論

PCI是臨床治療STEMI的首選手段，能快速將梗死血管開通，使冠狀動脈血流恢復，挽救瀕死心肌[10]。但PCI為有創手術，對于體質虛弱或高齡患者難以長期操作，并可能會損傷心血管，導致微血管和原位血栓脫落造成微血管阻塞風險，增加不良心腦血管事件發生風險;抽吸導管和介入導管進入冠脈后，可能會造成血管內皮完整性受損或機械性的壓碎血栓，隨著血液循環血栓碎片會進入冠脈周圍小動脈而造成阻塞，引起無復流或慢血流現象;某種程度上開通“罪犯血管”的容易程度依賴術前快速溶栓效果，前期溶栓效果會影響梗死冠脈開通效果[11-13]。圍術期實施相應的藥物治療是提高PCI手術效果和降低手術難度的關鍵，是STEMI獲得理想效果的重要保障。

氯吡格雷聯合阿司匹林方案是臨床常用的雙聯抗血小板治療方案，前者能抑制二磷酸腺苷（ADP）結合血小板受體，阻斷血小板激活途徑，后者能對花生四烯酸轉化為血栓素A2起到抑制作用，兩者聯合治療可發揮協同作用，增強抗血小板聚集效果[14-16]。但氯吡格雷抑制血小板聚集僅能經生物轉化發揮作用，難以將磷酸二酯酶活性降低，起效緩慢，同時其與血小板結合屬于不可逆性，停藥后難以迅速恢復血小板功能。hs-CRP可對局部黏附因子的表達起到促進作用，使內皮NO的生物利用度降低，促進血栓和血管炎癥形成，其水平與PCI術后MACE發生率密切相關[17];CK-MB則主要在心肌中存在，一旦疾病發作其水平會明顯升高，在短時間內達到峰值，是診斷心肌損傷的敏感而特異的指標之一[18]。本研究中，A組LVEDD、LVESD、hs-CRP、CK-MB水平和MACE發生率均低于B組，LVEF高于B組（P<0.05）;兩組出血事件發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。提示PCI圍術期使用替格瑞洛治療效果優于氯吡格雷。替格瑞洛作用機制與氯吡格雷相似，但其無需經肝臟CYP450酶途徑代謝，口服后30 min便能發揮作用，起效速度快;同時，替格瑞洛結合血小板P2Y12 ADP受體具有可逆性，撤藥后血小板功能可迅速恢復，利于減少出血事件發生，長期使用不會增加血小板水平的破壞性，且個體差異小，療效更穩定、有效[19-20]。此外，替格瑞洛屬于ADP P2Y12受體拮抗劑，能抑制炎性細胞上CD40配體和P選擇素的表達，對內皮細胞內一氧化氮合酶功能起到保護，使內皮細胞NO水平增加，發揮抗炎作用。

綜上所述，PCI圍術期使用替格瑞洛治療可有效減輕STEMI患者減輕心肌損傷，利于改善心功能，減輕炎癥反應程度，降低MACE發生率，患者預后較好，值得推廣。

參考文獻

[1]顧崇懷，趙昕，李毅，等.替格瑞洛對急性ST段抬高型心肌梗死行急診經皮冠狀動脈介入治療臨床療效研究[J].中國實用內科雜志，2016，36（4）：318-322.

[2]葉明，王喜福，賈平，等.替格瑞洛對急性非ST段抬高型心肌梗死患者經皮冠狀動脈介入治療術后的療效觀察與安全性分析[J].中華醫學雜志，2017，97（43）：3376-3379.

[3]車千秋，吳強，梁宇博，等.經皮冠狀動脈介入治療術后應用雙聯抗血小板聯合質子泵抑制劑安全性和有效性的薈萃分析[J].中華心血管病雜志，2019，47（2）：129-140.

[4]郭金成，朱芙麗，蔡宜婷，等.替格瑞洛用于老年急性ST段抬高型心肌梗死急診PCI治療患者的臨床研究[J].中華老年多器官疾病雜志，2016，15（10）：734-738.

[5]宋莉，姚晶，周鵬，等.替格瑞洛治療ST段抬高型心肌梗死行急診經皮冠狀動脈介入治療患者的特征及療效和安全性[J].中國介入心臟病學雜志，2019，27（10）：561-566.

[6]王楓，馬鳳云，趙希哲.替格瑞洛聯合阿司匹林對急性ST段抬高型心肌梗死術后患者心功能及預后的影響[J].中國心血管病研究，2018，16（12）：1133-1137.

[7]黃國虹，陳艷，黃浩.急性ST段抬高型心肌梗死病人PCI術后延長雙聯抗血小板治療的療效和安全性評估[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2019，17（17）：2631-2633.

[8]阿吉木·吾布力哈斯木，阿布力孜·阿卜杜扎依爾，齊曼古麗·亞遜.半劑量替羅非班聯合替格瑞洛用于急性ST段抬高型心肌梗死急診冠狀動脈介入術治療患者的臨床療效及安全性觀察[J].中國心血管病研究，2019，17（10）：899-903.

[9]中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2015，43（5）：380-393.

[10]吳媛媛，曹小織，王志清，等.注射用尼可地爾聯合替格瑞洛對急性ST段抬高型心肌梗死患者直接經皮冠狀動脈介入治療術后心肌血流灌注的影響[J].中國循環雜志，2019，34（4）：343-350.

[11]樊琴，王岳松，王學忠，等.替格瑞洛在急性前壁心肌梗死急診經皮冠狀動脈介入治療中的應用[J].山東醫藥，2016，56（22）：43-45.

[12]劉曉剛，胡立群，劉玉峰，等.替格瑞洛與氯吡格雷對急性非ST段抬高型心肌梗死患者經皮冠狀動脈介入術后炎癥因子的影響[J].中國臨床藥理學雜志，2016，32（9）：789-791.

[13]李運偉，李彥明，洪巖，等.氯吡格雷與替格瑞洛輔助阿司匹林對STEMI病人PCI術后慢血流及出血事件的影響[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2019，17（11）：1681-1684.

[14]劉洋，劉恒亮，陳奇，等.雙聯抗血小板聯合替羅非班對糖尿病急性心肌梗死的療效和安全性探討[J].中國循證心血管醫學雜志，2019，11（2）：200-204，208.

[15]董艷麗，董淑娟.替格瑞洛片聯合阿司匹林片用于經皮冠狀動脈介入術的急性ST段抬高型心肌梗死患者的臨床研究[J].中國臨床藥理學雜志，2019，35（7）：614-616.

[16]金彥彥，白融，葉明，等.不同抗血小板治療策略對急性ST段抬高型心肌梗死患者冠狀動脈血流及預后的影響[J].中國介入心臟病學雜志，2019，27（6）：340-346.

[17]梁晶，王紫監，張子立，等.丹紅注射液對ACS病人PCI術后炎性因子、細胞黏附分子及內皮功能的影響[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2019，17（10）：1535-1538.

[18]劉虹宏，劉兆川，張譽籍，等.替格瑞洛聯合重組人腦利鈉肽對急性心肌梗死患者經皮冠狀動脈介入術后微循環改善及心肌損傷標志物的影響[J].中國醫藥，2019，14（3）：330-334.

[19]張娟，趙良平，張蓉蓉，等.替格瑞洛與氯吡格雷對急性心肌梗死患者心肌灌注及預后的對比研究[J].中國醫師進修雜志，2019，42（2）：139-143.

[20]程志剛，謝民民.氯吡格雷或替格瑞洛治療急性ST段抬高型心肌梗死患者的臨床研究[J].中國臨床藥理學雜志，2019，35（21）：2661-2664.

（收稿日期：2019-12-25） （本文編輯：程旭然）