頸項透明層結合孕中期血清三聯指標在雙胎唐氏篩查中的價值評估

林廣城 夏成靜 譚燕清 池瑞招 李貴芹

【摘要】 目的：探討孕早期頸項透明層（NT）結合孕中期血清三聯指標對雙胎妊娠唐氏綜合征（DS）篩查的應用效果。方法：選取2017年7月-2019年6月于深圳市龍崗區第七人民醫院、深圳市光明新區人民醫院及中山大學第八附屬醫院產前診斷科進行圍產保健的雙胎妊娠孕婦422例，均于妊娠11～13+6周行胎兒NT超聲檢測，并于妊娠14～19周測定血清甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）、β-人絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotro，β-hCG）和游離雌三醇（uncojugated estriol，uE3）濃度。以染色體分析及隨訪結果作為金標準，分析NT、血清三聯指標（AFP+β-hCG+uE3）及兩者聯合檢測的DS篩查價值。結果：有25例確診為DS。血清三聯指標DS篩查陽性率為7.82%（33/422）;NT超聲DS篩查陽性率為5.69%（24/422）;聯合檢測DS篩查陽性率為9.95%（42/422）。均聯合檢測的靈敏度（96.00%）均高于血清三聯指標（52.00%）與NT超聲（60.00%），而漏診率（4.00%）低于血清三聯指標（48.00%）與NT超聲（40.00%），差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：孕早期NT聯合孕中期血清三聯指標檢測可保證特異度，顯著提高靈敏度、降低漏診率，對DS篩查具有臨床意義。

【關鍵詞】 頸項透明層 血清三聯指標 雙胎妊娠 唐氏綜合征

[Abstract] Objective： To investigate the application effect of early pregnancy nuchal translucency （NT） combined with serum triple index in the second trimester on twin pregnancy Downs syndrome （DS） screening. Method： From July 2017 to June 2019， 422 twin pregnancy women received perinatal care in the prenatal diagnosis department of the Shenzhen Longgang District Seventh Peoples Hospital， Shenzhen Guangming New District Peoples Hospital and Sun Yat-sen University Eighth Affiliated Hospital were selected. All of them received NT ultrasound detection at 11-13+6 weeks of gestation. And serum alpha fetoprotein （AFP）， β-human chorionic gonadotro （β-hCG） and uncojugated estriol （uE3） were measured at 14 to 19 weeks of gestation. The results of chromosome analysis and follow-up were used as the gold standard to analyze the DS screening value of NT， serum triple index （AFP + β-hCG + uE3） and the combination of both. Result： There were 25 confirmed cases of DS. The DS screening positive rate of serum triple index was 7.82% （33/422）. The DS screening positive rate of NT ultrasound was 5.69% （24/422）. The DS screening positive rate of combined detection was 9.95% （42/422）. The sensitivity of combined detection （96.00%） were higher than those of serum triple index （52.00%） and NT ultrasound （60.00%）， while the rate of missed diagnosis （4.00%） were lower than those of serum triple index （48.00%） and NT ultrasound （40.00%）， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： NT in early pregnancy combined with serum triple index in the second trimester detection can ensure specificity， significantly improve sensitivity， and reduce the rate of missed diagnosis， which has clinical significance for DS screening.[Key words] Nuchal translucency Serum triple index Twin pregnancy Downs syndromeFirst-authors address： Seventh Peoples Hospital of Longgang District in Shenzhen， Shenzhen 518114， China

唐氏綜合征（Downs syndrome，DS）即21-三體綜合征是人類最常見的染色體異常引起的疾病，臨床表現以中到重度智力及體格發育障礙為主，由于缺乏有效的治療手段，患兒的出生將給家庭及社會帶來沉重的精神和經濟負擔，因此產前診斷DS并及時終止妊娠，降低此類患兒的出生，對于減輕家庭社會負擔，提高人口素質有重要意義[1-2]。據統計，雙胎妊娠孕婦懷有DS胎兒的概率遠高于單胎妊娠孕婦，而隨著我國生育政策的放寬和輔助生殖技術的發展，雙胎妊娠率逐年升高[3]。然而，對于雙胎妊娠孕婦胎兒DS的篩查仍是目前國內外DS產前篩查的一個盲區[4]。目前，孕早期胎兒頸項透明層（nuchal translucency，NT）超聲測量、孕中期血清學指標篩查等均是排查雙胎DS的常用方法，但靈敏性、特異性均不如單胎妊娠篩查效果[5]。因此，本研究擬利用孕早期胎兒NT超聲檢查結合孕中期血清三聯標記組合方案（AFP+β-hCG+uE3）對422例雙胎妊娠孕婦進行唐氏篩查，旨在建立一種實用性強，具有高檢出率，低假陽性率的篩查模式并評估其臨床應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月-2019年6月于深圳市龍崗區第七人民醫院和深圳市光明新區人民醫院及中山大學第八附屬醫院產前診斷科進行圍產保健的雙胎孕婦422例，年齡20～42歲，平均（32.15±2.65）歲，其中包括單絨毛膜雙羊膜囊116例和雙絨毛膜雙羊膜囊306例。納入標準：雙胎妊娠;接受妊娠11～13+6周行胎兒頸項透明層超聲檢測;接受妊娠14～19周行孕中期血清學三聯指標篩查。排除標準：不同意進行本研究。所有孕婦及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 （1）NT超聲檢查。所有雙胎孕婦于妊娠11～13+6周行胎兒頸項透明層超聲檢測，孕婦平躺于檢查床，使胎兒處于自然仰臥位，選取超聲診斷儀（GE E8）的容積凸陣探頭（頻率5～9 MHz），經腹探查宮內胎兒情況，定位至胎兒頸項透明層后將局部圖像進行放大;判斷胎兒頸項透明層兩側邊緣是否清晰，兩側邊緣若清晰顯示，測量胎兒頸項透明層成功，若兩側邊緣顯示較為模糊，則胎兒頸項透明層測量不成功。明確標準測量平面，即正中矢狀切面，包括了胎兒鼻尖、鼻骨、前額、下頜等特征性解剖標志;放大胎兒上胸和頭部影像，調整測量測距約為0.1 mm;透明層位于胎兒頸椎至皮膚上軟組織之間區域，測量范圍從胎兒皮膚層內緣至外緣，測量三次后取平均值。需注意孕期胎兒羊膜和皮膚在圖像上呈現薄膜強光表現，根據羊膜不隨胎動而移動的特點進行區別;辨別胎兒頸部臍帶和腦脊膜，避免誤測。所有孕婦的NT測量范圍均由兩名專業超聲科醫生同時確定后由專人進行測量。

（2）血清三聯標志物檢測。于妊娠14～19周取空腹靜脈血，采用時間分辨熒光免疫分析（TRFIA）技術測定血清甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）、β-人絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotro，β-hCG）和游離雌三醇（uncojugated estriol，uE3）濃度。采用PelKin Elmer公司內置數據庫，將測得的指標濃度轉化為中位數倍數（MoM），根據孕婦的預產年齡、體重、三聯指標MoM值，經LifeCycle 4.0版軟件評估計算出胎兒罹患DS的風險率。切割值（cutoff）為1︰380，≥1︰380為DS高風險孕婦。（3）羊水穿刺檢查。當孕婦符合下列條件之一時，建議孕婦進行羊水穿刺染色體檢查：①產婦有不良分娩史，如早產、產程延長、難產、胎兒在分娩過程中死亡，或產后數日內死亡;②血清學篩查大于1︰380;③超聲檢測NT存在異常;④產婦年齡≥35歲。所有NT篩查陽性或血清學三聯指標篩查陽性的孕婦，后期在超聲指導下進行羊水穿刺染色體分析或者跟蹤隨訪。

1.3 診斷標準 唐氏綜合征染色體分析陽性診斷標準：第21號染色體數量增多1條，細胞染色體總數為47條，包括以下核型：（1）標準型：47，XX（XY），+21;（2）嵌合型：46，XX（XY）/47，XX（XY），+21;（3）易位型：有D/G易位和G/G易位，其中常見的為D/G易位，如46，XX（XY），-14，+t（14q21q）[6]。NT超聲檢查陽性診斷標準：NT>3 mm。血清三聯指標陽性診斷標準：切割值≥1︰380。聯合檢測診斷標準：陽性為NT>3 mm和/或血清三聯指標篩查高危（≥1︰380）;陰性為NT≤3 mm且血清三聯指標篩查為陰性（<1︰380）。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，以染色體分析及隨訪結果為金標準，三種方法篩查DS的靈敏度、特異度、陽性和陰性預測值、誤診率、漏診率、診斷符合率以及正確指數，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 隨訪結果 共有25例確診為DS，24例為NT超聲或血清三聯指標篩查發現并經羊水穿刺或新生兒血染色體核型分析確診，另外1例為篩查陰性而孕中期發生流產，對流產胎兒進行染色體分析確診為DS。其余397例雙胎孕婦最終順利分娩，產后隨訪新生兒未見異常。見表1。

2.2 血清三聯指標篩查結果 篩查陽性率為7.82%（33/422），有13例經羊水或產后新生兒血染色體核型分析確診為DS，見表2。

2.3 NT超聲篩查結果 篩查陽性率為5.69%（24/422），24例高風險孕婦中，有15例經羊水或產后新生兒血染色體核型分析確診為DS，見表3。

2.4 NT聯合血清學三聯指標篩查結果 篩查陽性率為9.95%（42/422），有24例經羊水或產后新生兒血染色體核型分析證實為DS，見表4。

2.5 三種篩查方法篩查DS情況比較 三種篩查方法特異度比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;聯合檢測靈敏度均高于血清三聯指標及NT超聲檢測，而漏診率均低于血清學三聯指標及NT超聲檢測，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

產前篩查是通過簡便、經濟和較小創傷的檢測方法，如檢測孕婦血清中的一系列生化標志物或通過超聲檢查從孕婦群體中篩查出唐氏綜合征的高危孕婦，然后再對高危孕婦進行產前診斷，可避免90%以上的有創風險[7]。NT是產前篩查超聲檢查的常用方法，指測量胎兒頸后皮下組織液內液體積聚的厚度;其通常與罹患21-三體綜合征、18-三體綜合征、13-三體綜合征等風險成正相關，同時可排除胎兒大的結構畸形如先天性心臟結構畸形、骨骼系統畸形、膈疝等，具有很重要的孕早期排畸作用，也是早期唐氏篩查的診斷依據之一[8]。孕中期進行產前篩查孕婦血清標志物是無創傷性產前診斷最常用的方法之一，其中血清三聯指標包括AF、β-hCG和uE3[9]。而羊水細胞染色體核型分析方法雖然是DS的產前診斷的金標準，但作為有創性檢查手段，有一定的流產率，并且檢測周期長、費用高，故不作為首先篩查策略[10]。

隨著單胎篩查指標的不斷發展變化，雙胎篩查指標的研究也是緊隨其后，從最初只能通過孕婦年齡進行DS高風險的判斷，到利用早孕期總hCG、妊娠相關蛋白A（PAPP-A）、β-hCG和中孕期AFP、β-hCG、uE3進行篩查，到目前不論是超聲技術還是血清生化指標都有新的研究進展。文獻[11-13]利用超聲NT結合血清生化指標在雙胎孕婦中篩查DS，單絨雙胎測定兩個胎兒的NT后取平均數進行風險值的評估，雙絨雙胎則兩個胎兒分別測定NT后，單獨進行評估，可以獲得不錯的篩查效果，研究表明孕早期NT篩查和孕早期聯合篩查（NT+血清學篩查）在單絨毛膜雙胎的檢出率分別是73%和84%，在雙絨毛膜雙胎是68%和70%，在雙胎妊娠的總體檢出率是69%和72%，可見聯合篩查已經能夠獲得很好的篩查效率，可以達到與單胎相似的臨床效果[10-13]。而在單胎篩查中最好的篩查策略是早中孕期聯合酌情序貫篩查，在雙胎篩查中也能成為選擇之一。目前能廣泛用于臨床并且得到驗證的血清學指標主要是PAPP-A、β-hCG、AFP和uE3，NT檢查在雙胎妊娠中由于能單獨對兩個胎兒進行評估，在臨床上獲得廣泛應用。在國內，各醫院常規使用的篩查模式為中孕期血清三聯標記組合方案（AFP+β-hCG+uE3），主要用于單胎孕婦的唐氏產前篩查。2013年王莉等[14]比較了AFP、β-hCG和uE3在孕中期雙胎妊娠與單胎妊娠孕婦血清中的不同，將不同孕周雙胎血清學標志物分別與同孕周單胎血清學標志物及單胎血清學標志物的2倍比較，結果顯示孕中期雙胎孕婦血清學標志物水平不完全為單胎孕婦的2倍。近幾年國內主要還在對孕中期血清篩查標志物在雙胎與單胎的中位數進行比較，但雙胎的數據都偏少，導致在不同的孕周MoM值變化較大，并且都沒有區分雙胎類型。國內外有較多的報道關于胎兒頸項透明層增厚與胎兒染色體異常的聯系，但目前比較關注的問題是在早孕期采用哪一種篩查方案能達到更高的檢出率，降低假陽性率。陳敏等[15]一項主要在華裔孕婦中的研究顯示，早孕期單獨使用胎兒頸項透明層進行篩查能達到69%的檢出率，單獨使用早孕期血清學篩查達到62%的檢出率，將兩者聯合可達88%的檢出率。

本研究對422例雙胎孕婦于妊娠早期進行胎兒NT超聲檢測，并于妊娠中期對血清三聯指標（AFP+β-hCG+uE3）進行測定，采用孕早中期兩方案序貫法對雙胎孕婦胎兒DS進行篩查，并以染色體分析結果作為為唐氏綜合征篩查金標準。在本研究中NT聯合血清三聯指標篩查率9.95%（42/422），靈敏度為96.00%，特異度為95.47%，漏診率為4.00%;而單獨運用血清三聯指標漏診率48.00%，NT超聲漏診率為40.00%。可見，孕早期NT聯合孕中期血清三聯指標篩查方案可在保證特異度的基礎上，顯著提高靈敏度、降低漏診率。本研究為建立一種實用性強，具有高檢出率，低假陽性率的篩查模式提供了新的策略，對于解決目前對雙胎孕婦唐氏篩查的臨床空白，減少DS患兒出生，選擇性的進行減胎術，降低出生缺陷都有重要的現實意義。

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（收稿日期：2019-09-17） （本文編輯：田婧）